Vitor Azevedo
19-02-06, 22:35
I. Introdução
Respiração é um processo fisiológico vital do qual fazem parte três etapas relacionadas e sincronizadas entre si:
Ventilação
Difusão
Perfusão
A ventilação e a perfusão pulmonar devem ser clinicamente visualizadas, sob a óptica da Fisiopatologia, como sistemas de transporte desenvolvidos em particular para o deslocamento do oxigénio e do dióxido de carbono, servindo assim ao metabolismo tecidular.
A ventilação pulmonar, como etapa primária do processo respiratório, pode ser descrita como o resultado de uma série de fenómenos e interacções fisiomecânicas complexas entre os seguintes componentes:
a) Controlador respiratório
b) Músculos respiratórios
c) Caixa torácica
d) Abdómen
e) Fluxo aéreo
f) Ventilação alveolar
De uma forma simplificada, pode ser enfatizado que os mecanismos acima citados interagem da seguinte forma: o controle involuntário e voluntário da respiração activa os músculos respiratórios, os quais causam o movimento da caixa torácica e do abdómen, resultando num deslocamento do ar para dentro e para fora dos pulmões, possibilitando assim a ventilação alveolar.
O diafragma é o principal músculo da respiração, representando entre 50-70% da actividade muscular respiratória de um indivíduo e tendo de actuar 24 horas por dia de forma ininterrupta. Este músculo apresenta características funcionais diferenciadas dos demais músculos respiratórios, sobretudo pela sua resistência ao trabalho.
A boa mobilidade diafragmática (excursão e incursão) depende, sobretudo, da integridade funcional do tórax e do abdómen, e ainda de uma estratégia clínica de todos os seus componentes viscerais: pulmões, mediastino, coração, fígado, estômago, baço, pâncreas, rins e bexiga.
Com base na evidência de que o diafragma sofre a acção da gravidade, a completa fisiologia do sistema cardiopulmonar é dependente do posicionamento corporal para o seu funcionamento ideal. A acção da gravidade influencia os mecanismos básicos do sistema respiratório e é um factor determinante na distribuição da ventilação alveolar (Va) e da perfusão pulmonar (Q), além de serem amplamente descritos na literatura os seus benefícios na clearance mucociliar.
No entanto, apesar da importância clínica e terapêutica dessas evidências, muito pouco ainda tem sido descrito recentemente na literatura acerca das vantagens do adequado posicionamento corporal na melhoria das propriedades cinéticas dos músculos ventilatórios, em especial do comportamento diafragmático durante a respiração voluntária e no período em que o paciente permanece em ventilação mecânica mandatória controlada (CMV).
1. A “Bomba Respiratória” Normal
1.1. Estrutura
Pode-se considerar a “bomba respiratória” como tendo um componente inspiratório e outro expiratório. Embora os músculos expiratórios sejam de extrema importância para uma tosse eficaz (Szeinberg, Tabachnik, Rashed, et al,1988; Polkey, Lyall, Green et al, 1998), a sua falência isoladamente não é considerada uma causa de dependência de um ventilador. O músculo inspiratório mais importante em humanos saudáveis é o diafragma, que, durante a respiração calma, é responsável por 60% a 70% das alterações volumétricas pulmonares (Mead & Loring, 1982). Os músculos inspiratórios extra-diafragma são, entre outros, os escalenos e os intercostais, que se encontram invariavelmente activos durante a respiração calma em indivíduos saudáveis (De Troyer & Estenne, 1984; De Troyer & Sampson, 1982), e o esternocleidomastóideu, que é recrutado como resposta a um aumento da carga (De Troyer & Sampson, 1982).
1.2. Fisiologia
Os músculos esqueléticos (incluindo os músculos respiratórios) são controlados por impulsos conduzidos pelos motoneurónios, originados no corno anterior da espinal-medula, para a placa motora, que terminam nas fibras musculares. A libertação de acetilcolina nas placas motoras despolariza a membrana celular do músculo. Esta despolarização é, por sua vez, direccionada para dentro do retículo sarcoplasmático, causando libertação de cálcio intracelular que permite a ligação cíclica e desconexão das pontes entre actina e miosina, que, por sua vez, resultam em contracção das fibras musculares (Jones, 1995). Este facto gera tensão, caso o músculo se mantenha isométrico; ou encurtamento, se o músculo se encontrar livre para se mover. A força gerada pela contracção muscular encontra-se relacionada com o número de fibras estimuladas, a frequência da estimulação, o comprimento do músculo no momento da estimulação, e o grau de liberdade de movimento que tem. Estas considerações permitem estipular as relações força-frequência, força-comprimento e força-velocidade. Destes, as relações força-comprimento e força-frequência são as de maior relevância clínica. A compreensão da relação força-frequência (Cooper & Eccles, 1930) é relevante, devido a auxiliar à compreensão da aplicação clínica da fisiologia muscular. Um impulso único “viajando” pelo nervo resulta num espasmo único que contêm as duas componentes de contracção e relaxamento. Se o estímulo é aplicado com um aumento da frequência de modo a que o relaxamento total não ocorra, a somação de tensão ocorre, a tensão muscular é maior que apenas um simples espasmo, e obtém-se um efeito de serra. Se a frequência do estímulo é ainda mais aumentada, é criado um efeito de tetânico. O gráfico de tensão (ou, para o diafragma, Pdi) versus a frequência de estímulo é descrita na curva força-frequência. A forma desta curva é influenciada por alguns factores, como o comprimento do músculo (Rack & Westbury, 1969) e a fadiga (Edwards et al, 1977). Nos músculos dos membros, a tensão relativa a altas frequências de estímulo (a tensão tetânica) é a pressão solicitada num esforço máximo voluntário.
Existe uma relação directa entre a tensão desenvolvida num músculo e o seu comprimento. Há assim um comprimento óptimo em que o músculo consegue gerar uma tensão máxima. O comprimento óptimo de um músculo aproxima-se (1,2x maior) daquilo que conhecemos como o comprimento ou posição de repouso de um músculo (comprimento que o músculo assume quando é retirado do osso). A tensão desenvolvida depende directamente do posicionamento dos filamentos de actina e miosina; assim, se o músculo estiver encurtado ou alongado para além do comprimento óptimo, a tensão que o músculo é capaz de produzir está diminuída.
As relações força-comprimento são relevantes para o utente em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) devido ao facto de os volumes pulmonares se encontrarem comummente alterados devido à fisiopatologia ou pela aplicação de pressão positiva no final da expiração (PEEP). O comprimento do diafragma é reduzido na hiperinsuflação (Cassart et al, 1997), e, como consequência, a sua capacidade de gerar pressão encontra-se diminuída (Rahn et al, 1946; Wanke et al, 1990; Smith & Bellemare, 1987). Como demonstrado na figura 3, a hiperinsuflação aguda resulta na redução da capacidade de o diafragma gerar força, expressa em Pdi, em resposta a estímulos de baixa frequência (Smith & Bellemare, 1987; Hamnegard et al, 1995) e de alta frequência (Polkey et al, 1994), assim como a manobras voluntários (Wanke et al, 1990). Similarmente, a capacidade de gerar tensão do diafragma encontra-se reduzida na hiperinsuflação crónica ou crónica agudizada (Similowsky et al, 1991; Wanke et al, 1994; Polkey et al, 1996). Como nos restantes músculos esqueléticos, o diafragma apresenta dependência de comprimento quanto à activação. Assim, a altos volumes pulmonares, existe uma redução desproporcional da pressão solicitada por baixas frequências fisiológicas de estimulação (Polkey et al, 1998). A significância clínica desta informação prende-se com o facto de se esperar que o diafragma de um utente com obstrução das vias aéreas e hiperinsuflação dinâmica tenha uma acção ineficaz pelas três seguintes razões:
1. A capacidade absoluta do diafragma gerar força encontra-se diminuída;
2. A força da activação das frequências fisiológicas (10 a 20 Hz) encontra-se desproporcionalmente diminuída;
3. A proporção de tensão que é traduzida na redução da pressão intratorácica está particularmente diminuída.
Para efeitos deste trabalho, torna-se relevante descrever um pouco das características anatomofisiológicas do diafragma, de modo a permitir fundamentar as conclusões que se pretendem retirar.
1. Diafragma
2.1. Anatomia
O diafragma, músculo ímpar e assimétrico que separa, ou une, dependendo do anatomista, o tórax do abdómen, compreende duas partes: uma muscular e periférica, graças à qual o músculo se insere ao longo do contorno do tórax e sobre a coluna; outra tendinosa e central, denominada centro tendíneo.
Formando uma abóbada de concavidade inferior, o diafragma é, na realidade, constituído na periferia por finos músculos digástricos justapostos cujos tendões centrais, que formam o centro tendíneo.
Obturando totalmente a região inferior do tórax, o diafragma apresenta três grandes orifícios, aos quais se devem juntar as estreitas zonas entre os pilares que permitem a passagem do tronco simpático, dos nervos esplâncnicos e da raiz interna das veias ázigos: orifício aórtico, orifício esofágico e orifício da veia cava inferior. A fenda situada atrás do esterno dá passagem à artéria mamária interna.
A inervação do diafragma é assegurada essencialmente pelos nervos frénicos (C3, C4, C5). O frénico direito chega ao diafragma pelo orifício da veia cava ou um pouco mais externamente. Divide-se em três ou quatro ramos que se irradiam para a porção carnosa. O frénico esquerdo chega directamente à porção carnosa, à frente do folículo esquerdo. Adopta igualmente uma disposição radiada.
Os nervos frénicos são os motores do diafragma. Têm também igualmente um papel na inervação sensitiva proprioceptiva. É também de referir o sistema simpático que, para além do seu papel vasomotor, tem também uma acção sobre o tónus do diafragma, assim como os quatro ou cinco últimos nervos intercostais.
2.3. Fisiologia
O diafragma é um músculo inspiratório por excelência, representando cerca de 50%-70% desse acto. É formado por feixes musculares delgados em forma de duas cúpulas voltadas cranialmente, o qual, segundo alguns anatomistas, separa anatomicamente a cavidade torácica da abdominal e, segundo outros, as aproxima.
As cúpulas podem ser chamadas de hemicúpula direita e hemicúpula esquerda, estando esta anatomicofisiologicamente sempre mais baixa que a direita.
O centro tendíneo, ou frénico, apresenta-se em forma de trevo, com cerca de 55% de fibras musculares oxidativas aeróbicas do tipo I, altamente resistentes à fadiga. Apresenta na sua microvasculatura um grande número de vasos sanguíneos que circunda cada fibra muscular, por volta de oito a dez por fibra, em íntima associação ao longo do músculo, assegurando assim um amplo suprimento de gases e nutrientes ao músculo. Este tipo de distribuição longitudinal dos vasos sanguíneos apresenta a vantagem de não permitir a interrupção do fluxo sanguíneo durante a contracção muscular, ao contrário do que costuma ocorrer com os outros músculos esqueléticos.
Tem uma superfície aproximada de 270 cm2 e, ao se contrair durante a inspiração, garante entre 50-70% da ventilação, pois o conteúdo abdominal é forçado para baixo e para a frente, aumentando assim o diâmetro cefalo-caudal do tórax e alargando a sua base.
Na respiração em repouso, o nível do diafragma move-se em cerca de 1 cm, e, na inspiração forçada, a excursão total pode ser maior que 10 cm.
Mesmo sendo um músculo primariamente inspiratório, o diafragma não relaxa logo ao final da inspiração, encontrando-se ainda activo no início da expiração, provavelmente para impedir a redução súbita do volume pulmonar. Dessa forma, ele permite uma expiração suave, relaxando totalmente após o início da expiração.
2.4. Função Diafragmática
O diafragma, como principal músculo da respiração, com cerca de 70% da actividade muscular respiratória a seu cargo, nem sempre se apresenta em condições ideais da sua biomecânica. Como referido anteriormente, pode ser destacada, pela sua importância clínica, a desvantagem mecânica produzida pela hiperinsuflação pulmonar, muito comum em utentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC).
O aumento do volume pulmonar, em especial a Capacidade residual Funcional (CRF), faz com que os músculos inspiratórios encurtem, ocasionando diminuição da força da sua contracção. O achatamento das cúpulas diafragmáticas está associado ao aumento do raio de curvatura, o que, de acordo com a lei de Laplace, acaba por provocar uma diminuição da eficiência de geração de pressão transdiafragmática (Pdi Max). A orientação mais medial do que axial das fibras musculares pode fazer com que a contracção diafragmática desinsufle a caixa torácica, em vez de a expandir.
A eficiência da expansibilidade da caixa torácica encontra-se reduzida, uma vez que a zona de aposição entre o diafragma e a caixa torácica também está diminuída pela hiperinsuflação. Pela hiperinsuflação, a retracção torácica elástica está direccionada para dentro, acrescentando uma carga adicional. As principais alterações que a desvantagem mecânica do diafragma produz, e a sua relação com a diminuição da pressão transdiafragmática (Pdi Max), são:
Diminuição da curvatura diafragmática;
Orientação medial das fibras diafragmáticas;
Costelas horizontalizadas;
Retracção elástica inversa da caixa torácica;
Fibras musculares encurtadas;
Alteração do suprimento sanguíneo.
No geral, as alterações mecânicas do diafragma, podem provocar as seguintes alterações no seu funcionamento:
Diafragma com diminuição da sua capacidade de contracção, actuando, porém, de forma isotónica;
Diafragma com contracção mensurável. Na inspiração, o utente não eleva a parede abdominal;
Na ventilação com recurso à musculatura acessória o diafragma mantém uma contracção isométrica necessária para estabilizar a caixa torácica;
Diafragma não contraído;
O utente ventila à custa da musculatura acessória, que, ao não se contrair, succiona o diafragma, provocando um arraste do abdómen, que se impulsiona para dentro – Respiração Paradoxal;
Para gerar uma boa pressão, segundo Laplace, o diafragma deve estar ligeiramente alongado, com o objectivo de recuperar a sua forma de cúpula e o seu raio de curvatura pequeno.
2.4. Dinâmica Frénica
Na inspiração, ao se contrair, o diafragma efectua um movimento de descida (sentido caudal), apoiando-se homogeneamente sobre as vísceras abdominais (fígado e estômago), como se fosse em direcção ao soalho pélvico, constituindo o que é comummente chamado de centro frénico.
Na expiração, ocorre exactamente o contrário: o diafragma efectua um movimento de subida (sentido cranial), como se fosse expulsar os pulmões da caixa torácica.
A diferença entre esses dois movimentos é o que geralmente é denominado de dinâmica frénica. A boa mobilidade diafragmática (excursão e incursão) depende sobretudo da integridade funcional do tórax e do abdómen, e ainda de uma estratégia clínica de todos os seus componentes viscerais, como referido na introdução.
Com base na evidência de que o diafragma sofre a influência da acção da gravidade, a complexa fisiologia do sistema cardiopulmonar é dependente do posicionamento corporal para o seu funcionamento ideal.
A acção da gravidade influencia os mecanismos básicos do sistema respiratório, e é um factor determinante e significativo na distribuição da ventilação alveolar (Va) e da perfusão pulmonar (Q), além de serem amplamente descritos na literatura os seus benefícios na clearance mucociliar.
No entanto, apesar da importância clínica e terapêutica dessas evidências, muito pouco ainda tem sido descrito recentemente na literatura acerca das vantagens do adequado posicionamento corporal na melhoria das propriedades cinéticas dos músculos ventilatórios, em especial do comportamento diafragmático durante a respiração voluntária e no período em que o paciente permanece em ventilação mecânica mandatória controlada (CMV).
2.5. A Dinâmica Frénica e a Postura Corporal
Os movimentos respiratórios, tanto a inspiração como a expiração, podem ser favorecidos com a postura ou inclinação postural adoptada durante a intervenção em Fisioterapia Respiratória.
Como referido anteriormente, o diafragma é uma estrutura musculotendinosa em forma de cúpula voltada cranialmente, que varia o seu trabalho muscular de acordo com a presença de diversas patologias e nos diferentes decúbitos posturais adoptados.
Nos diversos decúbitos utilizados na Fisioterapia Respiratória, o impulso hidrostático intra-abdominal e a sua correspondente acção gravitacional influenciam de forma marcante as hemicúpulas diafragmáticas.
As principais condições clínicas que podem alterar a dinâmica frénica podem ser descritas como:
Aumento da massa muscular diafragmática;
Hipotonia da parede abdominal;
Rectificação das cúpulas diafragmáticas;
Processos cirúrgicos;
Diminuição da excursão diafragmática;
Abdómen globoso.
2.5.1. Decúbito Dorsal
Nesta posição, a porção dorsal do diafragma desloca-se no sentido cefálico por efeito do impulso hidrostático intra-abdominal.
A sua porção anterior suporta uma pressão menor, e ao nível esternal pode chegar a ser negativa.
2.5.2. Decúbito Lateral
Neste decúbito, ambas as hemicúpulas diafragmáticas se comportam de maneira diferente, devido à variação da pressão hidrostática no conteúdo abdominal.
No lado dependente, a respiração costal estará sempre dificultada. A outra metade correspondente do diafragma intervém como compensadora e move-se com maior intensidade.
No lado livre, ou não-dependente, pelo contrário, a respiração costal pode realizar-se sem dificuldade alguma. Porém, o diafragma permanece quase imóvel.
2.5.3. Decúbito Ventral
Nesta posição, a pressão actua sobre o hemidiafragma no sentido ventral e dorsal. O relaxamento da musculatura abdominal anterolateral do abdómen estará muito facilitado. Assim, este decúbito tenderá a permitir um efeito hipotónico da musculatura abdominal.
Esta posição tem, nos últimos anos, sido utilizada com sucesso no tratamento de pacientes portadores de ARDS e submetidos a CMV.
2.5.4. Trendelemburg
Nesta posição, a região de pressão negativa transfere-se para o pólo caudal, não sendo de eleição para a maioria dos procedimentos terapêuticos. De referir o desuso desta posição acompanhando o abandono das teorias relacionadas com a drenagem postural brônquica clássica.
2. Posicionamento em Fisioterapia Respiratória
O posicionamento, neste contexto, é descrito como sendo o uso de uma série postural como técnica específica de tratamento. O posicionamento em utentes de uma U.C.I. pode ser utilizado com os objectivos fisiológicos de optimizar o transporte do oxigénio, aumentar volumes pulmonares, reduzir o trabalho respiratório, minimizar o trabalho cardíaco e melhorar a clearance mucociliar (Dean & Ross, 1992; Paratz, 1992; Dean, 1994).
O papel do Fisioterapeuta é utilizar o posicionamento de modo a, de um modo geral, optimizar as trocas gasosas e o transporte do oxigénio. Este papel do Fisioterapeuta é distinto do posicionamento de rotina efectuado em conjunto com a equipa de enfermagem. Aí, os objectivos do posicionamento são, principalmente, reduzir os efeitos adversos da imobilidade (incluindo complicações pulmonares, úlceras de pressão e contracturas). Para simular a posição corporal “fisiológica” normal, o principal objectivo do fisioterapeuta é conseguir colocar o paciente em posição bípede e com movimento. A mobilização e o exercício são as intervenções mais fisiológicas e eficazes na optimização do transporte do oxigénio e da capacidade aeróbia e, por isso, devem ser explorados em todos os utentes.
Tabela 1. Efeitos imediatos da posição ortostática e mobilização no transporte do oxigénio (adaptado de Dean & Ross, 1992; e Imle & Klemic, 1989)
Resposta Sistémica
Estímulo
Posicionamento (decúbito dorsal para de pé)
Mobilização
Cardiopulmonar
↑ Capacidade Pulmonar Total
↑ Ventilação Alveolar
↑ Volume Corrente
↑ Volume Corrente
↑ Capacidade Vital
↑ Frequência Respiratória
↑ Capacidade Residual Funcional
↑ Gradiente A-aO2
↑ Volume Residual
↑ Shunt Pulmonar Arteriovenoso
↑ Volume de Reserva Expiratório
↑ Relação Ventilação-Perfusão
↑ Volumes Expiratórios Forçados
↑ Distensão e Recrutamento de Unidades Pulmonares com Baixa Ventilação e Baixa Perfusão
↑ Fluxos Expiratórios Forçados
↑ Compliance Pulmonar
↓ Resistência das Vias Aéreas
↓ Encerramento das Vias Aéreas
↑ PaO2
↑ Diâmetro Antero-Posterior do Tórax
↓ Diâmetro Lateral da Caixa Torácica e Abdómen
Distribuição do Fluxo Sanguíneo Pulmonar Alterada
↓ Trabalho Respiratório
↑ Excursão Diafragmática
↑ Mobilização de Secreções
Cardiovascular
↑ Volume Sanguíneo Total
↑ Output Cardíaco
↓ Volume Sanguíneo Central
↑ Frequência Cardíaca
↓ Pressão Venosa Central
↑ Oxigénio no Sangue
↓ Congestão Vascular Pulmonar
↑ Dissociação e Extração do Oxigénio a Nível Tecidular
↑ Drenagem Linfática
↓ Trabalho Cardíaco
Tabela 2. Efeitos do posicionamento e da mobilização na prevenção dos efeitos negativos da imobilidade
Resposta Sistémica
Efeitos
Cardiopulmonar
↑ Ventilação Alveolar
↓ Encerramento das Vias Aéreas
Altera a Distribuição da Ventilação, Perfusão e da sua Relação
Altera o Volume Sanguíneo Pulmonar
Altera as Forças Distensivas dos Campos Pulmonares Superiores
↓ Acumulação de Secreções
Mobilização e Redistribuição das Secreções
Altera a Configuração da Caixa Torácica e Mecânica Pulmonar
Varia o Trabalho Respiratório
Cardiovascular
Altera a compressão cardíaca (posicionamento)
Altera a Pré-carga, Pós-carga e Contracção do Miocárdio
Altera a Drenagem Linfática
Varia o Trabalho Cardíaco
Promove Deslocamento dos Fluídos
Estimula os Mecanismos Reguladores de Pressão e Volume da Circulação
Estimula a Actividade Vasomotora
Mantém o Equilíbrio e Distribuição Normal dos Fluídos
Nível Tecidular
Altera a Pressão Hidrostática e Perfusão Tecidular
Mantém a Capacidade de Extracção do Oxigénio (mobilização)
As distribuições da ventilação, da perfusão e da relação ventilação-perfusão nos pulmões é principalmente influenciada pela gravidade, e só depois pela posição corporal (Clauss et al, 1968; West, 1962; West, 1977). A pressão
intrapleural torna-se menos negativa inferiormente num pulmão de um indivíduo em posição ortostática (figura 4). Os ápices têm um maior volume inicial e menos compliance que as bases. Como as bases têm maior compliance nesta posição, apresentam maiores alterações volumétricas durante a ventilação. Em adição a estas diferenças interregionais dependentes da gravidade nos volumes pulmonares, a ventilação é influenciada pelas diferenças intraregionais que são dependentes das diferentes mecânicas regionais na compliance do parênquima pulmonar e na resistência nas vias aéreas. A perfusão aumenta de cima para baixo no pulmão em posição ortostática, de modo que a relação ventilação-perfusão nos ápices é desproporcionalmente elevada comparando com as bases. A relação ventilação-perfusão é óptima na região pulmonar média. Alterar a posição corporal é, no entanto, alterar os determinantes interregionais e intraregionais da ventilação e da perfusão, e da sua relação.
Embora os efeitos nefastos da posição decúbito dorsal estejam bem documentados desde há décadas (Dean & Ross, 1992; Dripps & Waters, 1941), este decúbito é frequentemente utilizado nos hospitais. Esta postura não é fisiológica e está associada a reduções significativas dos volumes pulmonares e aumento do trabalho respiratório (Craig et al, 1971; Hsu & Hickey, 1976). A diminuição na C.R.F. contribui para o encerramento das vias aéreas dependentes e redução da oxigenação arterial (Ray et al, 1974).
Este efeito acentua-se em pessoas da 3ª idade (Leblanc et al, 1970), utentes com doença cardiopulmonar (Fowler, 1949), utentes com patologia abdominal, fumadores e obesos. As consequências hemodinâmicas do decúbito dorsal são também significativas. O aumento gravito-dependente no volume sanguíneo central pode favorecer congestão vascular, compliance reduzida e edema pulmonar (Blomqvist & Stone, 1983; Sjostrand, 1951), além de aumentar o trabalho cardíaco (Levine & Lown, 1952). Em 6 horas, uma diurese compensatória pode levar a perda de volume sanguíneo circulante e intolerância ortostática, por exemplo, com intolerância hemodinâmica à posição erecta.
A posição ortostática é essencial para maximizar os volumes pulmonares e as taxas de fluxo, e esta posição é o único meio de optimizar os deslocamentos dos fluidos para que o volume sanguíneo circulante e os mecanismos reguladores do volume sejam mantidos. Esta posição, associada ao movimento, associada ao movimento, é necessária para promover a normal regulação e equilíbrio dos fluidos (Lamb et al, 1964). A posição ortostática é um forte estímulo do sistema nervoso simpático. Esta estimulação evidenciou aumentar os efeitos dos agentes farmacológicos simpaticomiméticos, com possibilidade de redução das dosagens destas drogas (Warren et al, 1983). A redução ou eliminação das drogas simpaticomiméticas pode ser um resultado importante da intervenção não-invasiva da Fisioterapia Respiratória.
"Devido ao seu efeito imediato e directo no transporte de oxigénio, o posicionamento terapêutico é a intervenção não invasiva primordial para promover a oxigenação arterial, no sentido que o suporte respiratório mecânico invasivo e farmacológico possa ser adiado e/ou evitado" (Dean, 1996).
Todas as alterações na posição do corpo provovam imediatamente mudanças significativas nos fluídos e comprometem a estabilidade hemodinâmica, dado que 60% do peso corporal é constituído por fluídos compartimentados intra e extra-vascularmente (Dean, 1992).
Os decúbitos laterais são frequentemente usados nas U.C.I.. Se aplicadas em resposta a uma prévia avaliação, em vez de rotineiramente (Chuley et al, 1982), os benefícios poderão ser potencializados. Adultos com doença pulmonar unilateral podem retirar maior benefício do pulmão comprometido em supralateral (Remolina et al, 1981). Melhorias significativas nas trocas gasosas sem efeitos hemodinâmicos nefastos foram encontradas em pacientes com hipoxémia severa derivada de pneumonia (Dreyfuss et al, 1992). A tensão do oxigénio arterial aumenta como consequência da melhoria ventilatória do pulmão não-comprometido como dependente. Pacientes com patologia bilateral uniformemente distribuída podem retirar maior benefício quando o pulmão direito se encontra na posição de infralateral (Zack et al, 1974). Neste caso, a tensão do oxigénio arterial aumenta devido à melhoria ventilatória do pulmão direito, que poderá reflectir o maior tamanho do pulmão direito em comparação com o esquerdo. Também, nesta posição, o coração e tecido pulmonar adjacente encontram-se sujeitos a menos compressão.
O decúbito ventral há muito tempo que é considerado um posicionamento com justificação fisiológica considerável em pacientes com compromisso cardiopulmonar (Douglas et al, 1977), mesmo aqueles em situação crítica com falência respiratória aguda (Bittner et al, 1996; Chatte et al, 1997; Mure et al, 1997), e pacientes com ARDS traumático (Friedrich et al, 1996). Os benefícios do decúbito ventral na oxigenação arterial podem reflectir a melhoria da compliance pulmonar devido à estabilização da caixa torácica anterior, volume corrente, excursão diafragmática, FRC e reduzido encerramento das vias aéreas (Dean, 1985; Pelosi et al, 1998). A melhoria da PaO2 poderá também ser atribuída a uma redução da unidade shunt (Albert et al, 1987). Embora a evidência se direccione para o suporte deste posicionamento, poderá ser mal tolerado em alguns pacientes ou mesmo contra-indicado em pacientes hemodinamicamente instáveis. Nestas situações, as posições intermediárias que se “aproximam” do decúbito ventral poderão produzir muitos dos benefícios e minimizar potenciais efeitos nefastos.
Os Fisioterapeutas devem considerar dois aspectos no posicionamento corporal quando o objectivo é optimizar o transporte de oxigénio. O primeiro é seleccionar e aplicar posicionamentos corporais específicos baseados na avaliação, resultados laboratoriais e imagiológicos. O segundo é provocar melhorias fisiológicas (Dean, 1996; Dripps & Waters, 1941).
O posicionamento, o tempo, e a frequência com que os vários posicionamentos são assumidos, são baseados na avaliação dos factores que contribuem para a disfunção cardiopulmonar e resposta ao tratamento. Compreender a fisiologia das funções cardiopulmonar e cardiovascular e a fisiopatologia enfatiza certos posicionamentos. O tempo em que um utente fica posicionado e a frequência com que esse posicionamento é assumido baseiam-se nas indicações para a posição e outcomes do tratamento. São usadas na tomada destas decisões medidas objectivas das várias fases que estão comprometidas no trajecto de transporte do oxigénio, assim como índices de transporte do oxigénio. A avaliação subjectiva desempenha também um papel importante. Durações prolongadas em qualquer posição irão, inevitavelmente, levar a compromissos da função das zonas pulmonares dependentes e deficientes trocas gasosas. Terão de ser tomadas considerações especiais quando o posicionamento é efectuado em pacientes comatosos ou paralisados, devido à falta de protecção dos seus músculos e articulações, e sujeitos a traumas.
Exemplos específicos de posicionamentos utilizados em U.C.I. incluem a posição ortostática, de modo a melhorar os volumes pulmonares e diminuir o trabalho respiratório no desmame da ventilação mecânica; decúbito ventral para melhorar a relação ventilação-perfusão, redistribuir o edema e melhorar a capacidade residual funcional em utentes com A.R.D.S. (acute respiratory distress syndrome); decúbito lateral com o pulmão comprometido em supralateral para melhorar a relação ventilação-perfusão em utentes com doença pulmonar unilateral; decúbito lateral com o pulmão comprometido em supralateral para melhorar a ventilação (pelas forças de distensão do pulmão supralateral) e eliminação de secreções nas vias aéreas em pacientes com atelectasia aguda lobar (Moy et al, 1998; Szeinberg, 1988; Polkey et al, 1998).
Segundo Hough (1996), o posicionamento é a principal intervenção para os pacientes em cuidados intensivos, e é provavelmente o único tratamento para um doente instável. O posicionamento restabelece a ventilação das regiões pulmonares dependentes, evitando que a pressão abdominal interfira com os volumes pulmonares.
Tendo em conta os pressupostos anatomo-fisiológicos já referidos, Dean (1996) propõe a seguinte hierarquia fisiológica do posicionamento corporal:
1. Posição bípede dinâmica: em movimento e com alteração de posição ao longo do tempo
2. Posição bípede estática
3. Posição de sentado vertical sem suporte e com movimento de pernas
4. Posição de sentado vertical com suporte e pernas pendentes
5. Fowler e Semi-Fowler (semi-sentado a 60º e 30º, respectivamente)
6. Decúbito lateral e Decúbito Ventral / Semiventral
7. Decúbito dorsal
1. Posicionamento do Utente durante a C.M.V.
Segundo Mafia e Franchi (1995), o posicionamento, especialmente do tórax, tem influência directa sobre o modo de ventilação e da distribuição do sangue no sistema respiratório, tanto no indivíduo normal como no que apresenta alterações clínicas diversas.
De forma geral, a distribuição da ventilação nos pulmões está relacionada com a constante de tempo e com a mecânica do sistema respiratório, ou seja, com a sua compliance e com a resistência das vias aéreas.
Muitas vezes, o quadro clínico de um utente indica a necessidade de ventilar ou expandir determinadas regiões para melhorar a sua relação ventilação-perfusão, como referido anteriormente, no ponto 3.
Poderá ocorrer melhoria clínica da gasimetria, da expansão de áreas colapsadas, da evicção da estase sanguínea pulmonar, devido ao facto de a permanência prolongada num decúbito poder ser extremamente prejudicial.
Alguns factores clínicos podem ser relacionados com a postura do paciente, no sentido de favorecer ou prejudicar as suas trocas gasosas, tanto na respiração espontânea como durante a ventilação mecânica.
Os principais factores são:
a) A acção da gravidade;
b) A interdependência alveolar;
c) A relação ventilação-perfusão;
d) O modo ventilatório utilizado;
e) A efectividade da função muscular respiratória;
f) O nível de PEEP aplicada;
g) A bomba cardíaca.
As alterações clínicas da relação ventilação-perfusão são de extrema importância para a efectividade das trocas gasosas, havendo diferenças de área para área e alvéolo para alvéolo, mesmo em pulmões saudáveis.
O controle eficiente da postura do utente, tendo em vista todas as interacções clínicas referidas anteriormente, é fundamental para melhorar a performance terapêutica durante a ventilação mecânica mandatória.
Para cada modo de ventilação utilizado na terapia, é preciso adoptar uma estratégia intensiva de controlo postural que seja prioritária a qualquer protocolo de base como, por exemplo, as rotineiras mudanças de decúbito para a prevenção de escaras.
Ressalta-se também a importância da necessidade por parte do fisioterapeuta do entendimento clínico dos mecanismos básicos de insuflação pulmonar passiva com o ventilador mecânico.
Entre os mecanismos básicos citados, a constante de tempo, que é uma relação essencial entre a compliance e a resistência das vias aéreas, é que melhor reflecte a relevância de adoptar na terapia uma postura facilitadora, para que a distribuição do gás insuflado aos pulmões pelo ventilador mecânico seja feita de forma mais efectiva.
Em termos práticos, durante a insuflação pulmonar passiva com o ventilador mecânico e em qualquer modo de ventilação mandatória há uma forte tendência de que grande parte do volume corrente e da pressão insuflada migre para o pulmão que apresente maior distensibilidade e menor resistência ao fluxo aéreo, independentemente do decúbito utilizado. Assim, o pulmão que não está comprometido tende a apresentar um relevante aumento da sua capacidade residual funcional, levando-o progressivamente a um quadro de hiperdistensão pulmonar, com consequente aumento da resistência vascular pulmonar, alterando de maneira significativa o estado do utente, independentemente do decúbito utilizado durante a terapia. É possível que o pulmão que está comprometido tenda a apresentar diminuição da sua compliance e aumento da resistência das vias aéreas, necessitando de uma insuflação passiva adequada para melhorar clinicamente o efeito shunt.
Quando utilizamos o decúbito lateral, por exemplo, devemos sempre considerar que o pulmão não dependente é que apresenta melhor distensibilidade e menor resistência ao fluxo aéreo.
Porém, se a estratégia ventilatória não for a ideal para a constante de tempo desse pulmão, podem advir, como resposta à terapia adoptada, a hiperdistensão pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar, produzindo o efeito espaço morto, o qual tende a piorar significativamente as trocas gasosas.
Assim, o decúbito lateral, durante a ventilação mecânica mandatória, tem de ser adoptado com bastantes reservas, e sempre pensando no raciocínio clínico da estratégia terapêutica.
Torna-se necessário, ainda, que os controles de pressão, fluxo e tempos inspiratório e expiratório do ventilador mecânico sejam ajustados de tal modo que seja possível sistematicamente evitar o efeito espaço morto no pulmão não-dependente e o efeito shunt no pulmão dependente.
Segundo Azeredo (2002), cada vez que o decúbito do paciente for alterado, os parâmetros do ventilador mecânico devem ser rigorosamente verificados e confrontados com a monitorização disponível, tal como:
Oximetria de pulso;
Capnografia;
Ventilometria;
Pressão arterial;
Electrocardiograma;
Gasimetria arterial.
2. Posicionamento na Respiração Espontânea
Nos modos de respiração espontânea ou quando esta está associada, por exemplo, à PSV, SIMV, CPAP, etc., a postura também pode influenciar de forma marcante a performance da Fisioterapia Respiratória. No entanto, há uma diferença interessante relativa a esta questão, devido ao facto de que, na respiração espontânea, os efectores do ciclo ventilatório são os músculos respiratórios, em especial o diafragma, ao contrário do que ocorre nos modos de ventilação mandatória.
Nesse caso, por exemplo, o pulmão dependente no decúbito lateral é o que melhor potencializa a dinâmica frénica, dado que, por influência da gravidade e pelo deslocamento das vísceras abdominais, a hemicúpula diafragmática dependente encontrar-se-á mais alongada, pois tem favorecido o seu raio de curvatura, melhorando assim a relação tensão comprimento desse músculo.
Ainda que o pulmão dependente, quando colocado em decúbito lateral, apresente diminuição da sua distensibilidade e da sua capacidade residual funcional, juntamente com aumento da resistência das vias aéreas, essas alterações podem ser compensadas pela mecânica diafragmática.
Assim, o que pode e parece alterar drasticamente a condição clínica do paciente é a sobrecarga muscular funcional, facto que acaba por aumentar o trabalho respiratório, podendo até piorar o quadro clínico do utente. Este facto é mais significativo em utentes que apresentem alterações importantes na sua relação ventilação-perfusão, sobretudo nos hipotensos e nos hipovolémicos.
3. PEEP e a sua Relação Terapêutica com a Postura
A PEEP, dependendo do nível pressórico aplicado na terapia, pode alterar a mecânica respiratória e as trocas gasosas do paciente, em particular quando o colocam em decúbito inadequado.
Três importantes conceitos definem claramente a afirmação anterior:
A aplicação de PEEP em pacientes com doença unilateral resulta em desequilíbrio na relação ventilação-perfusão no pulmão não comprometido;
O desvio da PEEP para regiões de maior distensibilidade hiperdistende os alvéolos, aumenta a resistência vascular pulmonar e promove a quebra do reflexo de vasoconstrição hipóxica;
Na doença pulmonar bilateral assimétrica, a PEEP aumenta o volume alveolar dos segmentos superiores, desviando o fluxo sanguíneo para as regiões inferiores, resultando em maior desequilíbrio da ventilação em relação à perfusão.Segundo Azeredo (2002), o posicionamento incorrecto pode ser a causa do principal problema ventilatório do utente. O mesmo autor refere que não existe uma postura ideal, logo as respostas clínicas do paciente são soberanas. No entanto, sugere que, atendendo à fisiomecânica da maioria dos pacientes tratados por ventilação mecânica mandatória é a posição Fowler, com uma variação entre 30º e 60º (ou semi-fowler e fowler). Nesta posição, além do conforto ao paciente, e dependendo do grau de elevação do leito, é melhorada a mecânica respiratória do utente, na medida em que é facilitado o aumento da sua capacidade residual funcional, permitido o deslocamento do diafragma em sentido caudal e efectuada clinicamente uma melhor relação ventilação-perfusão para as bases pulmonares.
Os decúbitos laterais, assim como o decúbito ventral, são utilizados apenas como parte de uma estratégia terapêutica, quer para favorecer em determinado momento da terapia a performance clínica do utente, quer para permitir a realização de algumas manobras de Fisioterapia Respiratória.
É conveniente lembrar ainda que o conhecimento precoce dos problemas clínicos do paciente que está a ser ventilado artificialmente pode impedir, sobretudo, o aparecimento de algumas das mais comuns complicações patológicas.
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Respiração é um processo fisiológico vital do qual fazem parte três etapas relacionadas e sincronizadas entre si:
Ventilação
Difusão
Perfusão
A ventilação e a perfusão pulmonar devem ser clinicamente visualizadas, sob a óptica da Fisiopatologia, como sistemas de transporte desenvolvidos em particular para o deslocamento do oxigénio e do dióxido de carbono, servindo assim ao metabolismo tecidular.
A ventilação pulmonar, como etapa primária do processo respiratório, pode ser descrita como o resultado de uma série de fenómenos e interacções fisiomecânicas complexas entre os seguintes componentes:
a) Controlador respiratório
b) Músculos respiratórios
c) Caixa torácica
d) Abdómen
e) Fluxo aéreo
f) Ventilação alveolar
De uma forma simplificada, pode ser enfatizado que os mecanismos acima citados interagem da seguinte forma: o controle involuntário e voluntário da respiração activa os músculos respiratórios, os quais causam o movimento da caixa torácica e do abdómen, resultando num deslocamento do ar para dentro e para fora dos pulmões, possibilitando assim a ventilação alveolar.
O diafragma é o principal músculo da respiração, representando entre 50-70% da actividade muscular respiratória de um indivíduo e tendo de actuar 24 horas por dia de forma ininterrupta. Este músculo apresenta características funcionais diferenciadas dos demais músculos respiratórios, sobretudo pela sua resistência ao trabalho.
A boa mobilidade diafragmática (excursão e incursão) depende, sobretudo, da integridade funcional do tórax e do abdómen, e ainda de uma estratégia clínica de todos os seus componentes viscerais: pulmões, mediastino, coração, fígado, estômago, baço, pâncreas, rins e bexiga.
Com base na evidência de que o diafragma sofre a acção da gravidade, a completa fisiologia do sistema cardiopulmonar é dependente do posicionamento corporal para o seu funcionamento ideal. A acção da gravidade influencia os mecanismos básicos do sistema respiratório e é um factor determinante na distribuição da ventilação alveolar (Va) e da perfusão pulmonar (Q), além de serem amplamente descritos na literatura os seus benefícios na clearance mucociliar.
No entanto, apesar da importância clínica e terapêutica dessas evidências, muito pouco ainda tem sido descrito recentemente na literatura acerca das vantagens do adequado posicionamento corporal na melhoria das propriedades cinéticas dos músculos ventilatórios, em especial do comportamento diafragmático durante a respiração voluntária e no período em que o paciente permanece em ventilação mecânica mandatória controlada (CMV).
1. A “Bomba Respiratória” Normal
1.1. Estrutura
Pode-se considerar a “bomba respiratória” como tendo um componente inspiratório e outro expiratório. Embora os músculos expiratórios sejam de extrema importância para uma tosse eficaz (Szeinberg, Tabachnik, Rashed, et al,1988; Polkey, Lyall, Green et al, 1998), a sua falência isoladamente não é considerada uma causa de dependência de um ventilador. O músculo inspiratório mais importante em humanos saudáveis é o diafragma, que, durante a respiração calma, é responsável por 60% a 70% das alterações volumétricas pulmonares (Mead & Loring, 1982). Os músculos inspiratórios extra-diafragma são, entre outros, os escalenos e os intercostais, que se encontram invariavelmente activos durante a respiração calma em indivíduos saudáveis (De Troyer & Estenne, 1984; De Troyer & Sampson, 1982), e o esternocleidomastóideu, que é recrutado como resposta a um aumento da carga (De Troyer & Sampson, 1982).
1.2. Fisiologia
Os músculos esqueléticos (incluindo os músculos respiratórios) são controlados por impulsos conduzidos pelos motoneurónios, originados no corno anterior da espinal-medula, para a placa motora, que terminam nas fibras musculares. A libertação de acetilcolina nas placas motoras despolariza a membrana celular do músculo. Esta despolarização é, por sua vez, direccionada para dentro do retículo sarcoplasmático, causando libertação de cálcio intracelular que permite a ligação cíclica e desconexão das pontes entre actina e miosina, que, por sua vez, resultam em contracção das fibras musculares (Jones, 1995). Este facto gera tensão, caso o músculo se mantenha isométrico; ou encurtamento, se o músculo se encontrar livre para se mover. A força gerada pela contracção muscular encontra-se relacionada com o número de fibras estimuladas, a frequência da estimulação, o comprimento do músculo no momento da estimulação, e o grau de liberdade de movimento que tem. Estas considerações permitem estipular as relações força-frequência, força-comprimento e força-velocidade. Destes, as relações força-comprimento e força-frequência são as de maior relevância clínica. A compreensão da relação força-frequência (Cooper & Eccles, 1930) é relevante, devido a auxiliar à compreensão da aplicação clínica da fisiologia muscular. Um impulso único “viajando” pelo nervo resulta num espasmo único que contêm as duas componentes de contracção e relaxamento. Se o estímulo é aplicado com um aumento da frequência de modo a que o relaxamento total não ocorra, a somação de tensão ocorre, a tensão muscular é maior que apenas um simples espasmo, e obtém-se um efeito de serra. Se a frequência do estímulo é ainda mais aumentada, é criado um efeito de tetânico. O gráfico de tensão (ou, para o diafragma, Pdi) versus a frequência de estímulo é descrita na curva força-frequência. A forma desta curva é influenciada por alguns factores, como o comprimento do músculo (Rack & Westbury, 1969) e a fadiga (Edwards et al, 1977). Nos músculos dos membros, a tensão relativa a altas frequências de estímulo (a tensão tetânica) é a pressão solicitada num esforço máximo voluntário.
Existe uma relação directa entre a tensão desenvolvida num músculo e o seu comprimento. Há assim um comprimento óptimo em que o músculo consegue gerar uma tensão máxima. O comprimento óptimo de um músculo aproxima-se (1,2x maior) daquilo que conhecemos como o comprimento ou posição de repouso de um músculo (comprimento que o músculo assume quando é retirado do osso). A tensão desenvolvida depende directamente do posicionamento dos filamentos de actina e miosina; assim, se o músculo estiver encurtado ou alongado para além do comprimento óptimo, a tensão que o músculo é capaz de produzir está diminuída.
As relações força-comprimento são relevantes para o utente em Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) devido ao facto de os volumes pulmonares se encontrarem comummente alterados devido à fisiopatologia ou pela aplicação de pressão positiva no final da expiração (PEEP). O comprimento do diafragma é reduzido na hiperinsuflação (Cassart et al, 1997), e, como consequência, a sua capacidade de gerar pressão encontra-se diminuída (Rahn et al, 1946; Wanke et al, 1990; Smith & Bellemare, 1987). Como demonstrado na figura 3, a hiperinsuflação aguda resulta na redução da capacidade de o diafragma gerar força, expressa em Pdi, em resposta a estímulos de baixa frequência (Smith & Bellemare, 1987; Hamnegard et al, 1995) e de alta frequência (Polkey et al, 1994), assim como a manobras voluntários (Wanke et al, 1990). Similarmente, a capacidade de gerar tensão do diafragma encontra-se reduzida na hiperinsuflação crónica ou crónica agudizada (Similowsky et al, 1991; Wanke et al, 1994; Polkey et al, 1996). Como nos restantes músculos esqueléticos, o diafragma apresenta dependência de comprimento quanto à activação. Assim, a altos volumes pulmonares, existe uma redução desproporcional da pressão solicitada por baixas frequências fisiológicas de estimulação (Polkey et al, 1998). A significância clínica desta informação prende-se com o facto de se esperar que o diafragma de um utente com obstrução das vias aéreas e hiperinsuflação dinâmica tenha uma acção ineficaz pelas três seguintes razões:
1. A capacidade absoluta do diafragma gerar força encontra-se diminuída;
2. A força da activação das frequências fisiológicas (10 a 20 Hz) encontra-se desproporcionalmente diminuída;
3. A proporção de tensão que é traduzida na redução da pressão intratorácica está particularmente diminuída.
Para efeitos deste trabalho, torna-se relevante descrever um pouco das características anatomofisiológicas do diafragma, de modo a permitir fundamentar as conclusões que se pretendem retirar.
1. Diafragma
2.1. Anatomia
O diafragma, músculo ímpar e assimétrico que separa, ou une, dependendo do anatomista, o tórax do abdómen, compreende duas partes: uma muscular e periférica, graças à qual o músculo se insere ao longo do contorno do tórax e sobre a coluna; outra tendinosa e central, denominada centro tendíneo.
Formando uma abóbada de concavidade inferior, o diafragma é, na realidade, constituído na periferia por finos músculos digástricos justapostos cujos tendões centrais, que formam o centro tendíneo.
Obturando totalmente a região inferior do tórax, o diafragma apresenta três grandes orifícios, aos quais se devem juntar as estreitas zonas entre os pilares que permitem a passagem do tronco simpático, dos nervos esplâncnicos e da raiz interna das veias ázigos: orifício aórtico, orifício esofágico e orifício da veia cava inferior. A fenda situada atrás do esterno dá passagem à artéria mamária interna.
A inervação do diafragma é assegurada essencialmente pelos nervos frénicos (C3, C4, C5). O frénico direito chega ao diafragma pelo orifício da veia cava ou um pouco mais externamente. Divide-se em três ou quatro ramos que se irradiam para a porção carnosa. O frénico esquerdo chega directamente à porção carnosa, à frente do folículo esquerdo. Adopta igualmente uma disposição radiada.
Os nervos frénicos são os motores do diafragma. Têm também igualmente um papel na inervação sensitiva proprioceptiva. É também de referir o sistema simpático que, para além do seu papel vasomotor, tem também uma acção sobre o tónus do diafragma, assim como os quatro ou cinco últimos nervos intercostais.
2.3. Fisiologia
O diafragma é um músculo inspiratório por excelência, representando cerca de 50%-70% desse acto. É formado por feixes musculares delgados em forma de duas cúpulas voltadas cranialmente, o qual, segundo alguns anatomistas, separa anatomicamente a cavidade torácica da abdominal e, segundo outros, as aproxima.
As cúpulas podem ser chamadas de hemicúpula direita e hemicúpula esquerda, estando esta anatomicofisiologicamente sempre mais baixa que a direita.
O centro tendíneo, ou frénico, apresenta-se em forma de trevo, com cerca de 55% de fibras musculares oxidativas aeróbicas do tipo I, altamente resistentes à fadiga. Apresenta na sua microvasculatura um grande número de vasos sanguíneos que circunda cada fibra muscular, por volta de oito a dez por fibra, em íntima associação ao longo do músculo, assegurando assim um amplo suprimento de gases e nutrientes ao músculo. Este tipo de distribuição longitudinal dos vasos sanguíneos apresenta a vantagem de não permitir a interrupção do fluxo sanguíneo durante a contracção muscular, ao contrário do que costuma ocorrer com os outros músculos esqueléticos.
Tem uma superfície aproximada de 270 cm2 e, ao se contrair durante a inspiração, garante entre 50-70% da ventilação, pois o conteúdo abdominal é forçado para baixo e para a frente, aumentando assim o diâmetro cefalo-caudal do tórax e alargando a sua base.
Na respiração em repouso, o nível do diafragma move-se em cerca de 1 cm, e, na inspiração forçada, a excursão total pode ser maior que 10 cm.
Mesmo sendo um músculo primariamente inspiratório, o diafragma não relaxa logo ao final da inspiração, encontrando-se ainda activo no início da expiração, provavelmente para impedir a redução súbita do volume pulmonar. Dessa forma, ele permite uma expiração suave, relaxando totalmente após o início da expiração.
2.4. Função Diafragmática
O diafragma, como principal músculo da respiração, com cerca de 70% da actividade muscular respiratória a seu cargo, nem sempre se apresenta em condições ideais da sua biomecânica. Como referido anteriormente, pode ser destacada, pela sua importância clínica, a desvantagem mecânica produzida pela hiperinsuflação pulmonar, muito comum em utentes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC).
O aumento do volume pulmonar, em especial a Capacidade residual Funcional (CRF), faz com que os músculos inspiratórios encurtem, ocasionando diminuição da força da sua contracção. O achatamento das cúpulas diafragmáticas está associado ao aumento do raio de curvatura, o que, de acordo com a lei de Laplace, acaba por provocar uma diminuição da eficiência de geração de pressão transdiafragmática (Pdi Max). A orientação mais medial do que axial das fibras musculares pode fazer com que a contracção diafragmática desinsufle a caixa torácica, em vez de a expandir.
A eficiência da expansibilidade da caixa torácica encontra-se reduzida, uma vez que a zona de aposição entre o diafragma e a caixa torácica também está diminuída pela hiperinsuflação. Pela hiperinsuflação, a retracção torácica elástica está direccionada para dentro, acrescentando uma carga adicional. As principais alterações que a desvantagem mecânica do diafragma produz, e a sua relação com a diminuição da pressão transdiafragmática (Pdi Max), são:
Diminuição da curvatura diafragmática;
Orientação medial das fibras diafragmáticas;
Costelas horizontalizadas;
Retracção elástica inversa da caixa torácica;
Fibras musculares encurtadas;
Alteração do suprimento sanguíneo.
No geral, as alterações mecânicas do diafragma, podem provocar as seguintes alterações no seu funcionamento:
Diafragma com diminuição da sua capacidade de contracção, actuando, porém, de forma isotónica;
Diafragma com contracção mensurável. Na inspiração, o utente não eleva a parede abdominal;
Na ventilação com recurso à musculatura acessória o diafragma mantém uma contracção isométrica necessária para estabilizar a caixa torácica;
Diafragma não contraído;
O utente ventila à custa da musculatura acessória, que, ao não se contrair, succiona o diafragma, provocando um arraste do abdómen, que se impulsiona para dentro – Respiração Paradoxal;
Para gerar uma boa pressão, segundo Laplace, o diafragma deve estar ligeiramente alongado, com o objectivo de recuperar a sua forma de cúpula e o seu raio de curvatura pequeno.
2.4. Dinâmica Frénica
Na inspiração, ao se contrair, o diafragma efectua um movimento de descida (sentido caudal), apoiando-se homogeneamente sobre as vísceras abdominais (fígado e estômago), como se fosse em direcção ao soalho pélvico, constituindo o que é comummente chamado de centro frénico.
Na expiração, ocorre exactamente o contrário: o diafragma efectua um movimento de subida (sentido cranial), como se fosse expulsar os pulmões da caixa torácica.
A diferença entre esses dois movimentos é o que geralmente é denominado de dinâmica frénica. A boa mobilidade diafragmática (excursão e incursão) depende sobretudo da integridade funcional do tórax e do abdómen, e ainda de uma estratégia clínica de todos os seus componentes viscerais, como referido na introdução.
Com base na evidência de que o diafragma sofre a influência da acção da gravidade, a complexa fisiologia do sistema cardiopulmonar é dependente do posicionamento corporal para o seu funcionamento ideal.
A acção da gravidade influencia os mecanismos básicos do sistema respiratório, e é um factor determinante e significativo na distribuição da ventilação alveolar (Va) e da perfusão pulmonar (Q), além de serem amplamente descritos na literatura os seus benefícios na clearance mucociliar.
No entanto, apesar da importância clínica e terapêutica dessas evidências, muito pouco ainda tem sido descrito recentemente na literatura acerca das vantagens do adequado posicionamento corporal na melhoria das propriedades cinéticas dos músculos ventilatórios, em especial do comportamento diafragmático durante a respiração voluntária e no período em que o paciente permanece em ventilação mecânica mandatória controlada (CMV).
2.5. A Dinâmica Frénica e a Postura Corporal
Os movimentos respiratórios, tanto a inspiração como a expiração, podem ser favorecidos com a postura ou inclinação postural adoptada durante a intervenção em Fisioterapia Respiratória.
Como referido anteriormente, o diafragma é uma estrutura musculotendinosa em forma de cúpula voltada cranialmente, que varia o seu trabalho muscular de acordo com a presença de diversas patologias e nos diferentes decúbitos posturais adoptados.
Nos diversos decúbitos utilizados na Fisioterapia Respiratória, o impulso hidrostático intra-abdominal e a sua correspondente acção gravitacional influenciam de forma marcante as hemicúpulas diafragmáticas.
As principais condições clínicas que podem alterar a dinâmica frénica podem ser descritas como:
Aumento da massa muscular diafragmática;
Hipotonia da parede abdominal;
Rectificação das cúpulas diafragmáticas;
Processos cirúrgicos;
Diminuição da excursão diafragmática;
Abdómen globoso.
2.5.1. Decúbito Dorsal
Nesta posição, a porção dorsal do diafragma desloca-se no sentido cefálico por efeito do impulso hidrostático intra-abdominal.
A sua porção anterior suporta uma pressão menor, e ao nível esternal pode chegar a ser negativa.
2.5.2. Decúbito Lateral
Neste decúbito, ambas as hemicúpulas diafragmáticas se comportam de maneira diferente, devido à variação da pressão hidrostática no conteúdo abdominal.
No lado dependente, a respiração costal estará sempre dificultada. A outra metade correspondente do diafragma intervém como compensadora e move-se com maior intensidade.
No lado livre, ou não-dependente, pelo contrário, a respiração costal pode realizar-se sem dificuldade alguma. Porém, o diafragma permanece quase imóvel.
2.5.3. Decúbito Ventral
Nesta posição, a pressão actua sobre o hemidiafragma no sentido ventral e dorsal. O relaxamento da musculatura abdominal anterolateral do abdómen estará muito facilitado. Assim, este decúbito tenderá a permitir um efeito hipotónico da musculatura abdominal.
Esta posição tem, nos últimos anos, sido utilizada com sucesso no tratamento de pacientes portadores de ARDS e submetidos a CMV.
2.5.4. Trendelemburg
Nesta posição, a região de pressão negativa transfere-se para o pólo caudal, não sendo de eleição para a maioria dos procedimentos terapêuticos. De referir o desuso desta posição acompanhando o abandono das teorias relacionadas com a drenagem postural brônquica clássica.
2. Posicionamento em Fisioterapia Respiratória
O posicionamento, neste contexto, é descrito como sendo o uso de uma série postural como técnica específica de tratamento. O posicionamento em utentes de uma U.C.I. pode ser utilizado com os objectivos fisiológicos de optimizar o transporte do oxigénio, aumentar volumes pulmonares, reduzir o trabalho respiratório, minimizar o trabalho cardíaco e melhorar a clearance mucociliar (Dean & Ross, 1992; Paratz, 1992; Dean, 1994).
O papel do Fisioterapeuta é utilizar o posicionamento de modo a, de um modo geral, optimizar as trocas gasosas e o transporte do oxigénio. Este papel do Fisioterapeuta é distinto do posicionamento de rotina efectuado em conjunto com a equipa de enfermagem. Aí, os objectivos do posicionamento são, principalmente, reduzir os efeitos adversos da imobilidade (incluindo complicações pulmonares, úlceras de pressão e contracturas). Para simular a posição corporal “fisiológica” normal, o principal objectivo do fisioterapeuta é conseguir colocar o paciente em posição bípede e com movimento. A mobilização e o exercício são as intervenções mais fisiológicas e eficazes na optimização do transporte do oxigénio e da capacidade aeróbia e, por isso, devem ser explorados em todos os utentes.
Tabela 1. Efeitos imediatos da posição ortostática e mobilização no transporte do oxigénio (adaptado de Dean & Ross, 1992; e Imle & Klemic, 1989)
Resposta Sistémica
Estímulo
Posicionamento (decúbito dorsal para de pé)
Mobilização
Cardiopulmonar
↑ Capacidade Pulmonar Total
↑ Ventilação Alveolar
↑ Volume Corrente
↑ Volume Corrente
↑ Capacidade Vital
↑ Frequência Respiratória
↑ Capacidade Residual Funcional
↑ Gradiente A-aO2
↑ Volume Residual
↑ Shunt Pulmonar Arteriovenoso
↑ Volume de Reserva Expiratório
↑ Relação Ventilação-Perfusão
↑ Volumes Expiratórios Forçados
↑ Distensão e Recrutamento de Unidades Pulmonares com Baixa Ventilação e Baixa Perfusão
↑ Fluxos Expiratórios Forçados
↑ Compliance Pulmonar
↓ Resistência das Vias Aéreas
↓ Encerramento das Vias Aéreas
↑ PaO2
↑ Diâmetro Antero-Posterior do Tórax
↓ Diâmetro Lateral da Caixa Torácica e Abdómen
Distribuição do Fluxo Sanguíneo Pulmonar Alterada
↓ Trabalho Respiratório
↑ Excursão Diafragmática
↑ Mobilização de Secreções
Cardiovascular
↑ Volume Sanguíneo Total
↑ Output Cardíaco
↓ Volume Sanguíneo Central
↑ Frequência Cardíaca
↓ Pressão Venosa Central
↑ Oxigénio no Sangue
↓ Congestão Vascular Pulmonar
↑ Dissociação e Extração do Oxigénio a Nível Tecidular
↑ Drenagem Linfática
↓ Trabalho Cardíaco
Tabela 2. Efeitos do posicionamento e da mobilização na prevenção dos efeitos negativos da imobilidade
Resposta Sistémica
Efeitos
Cardiopulmonar
↑ Ventilação Alveolar
↓ Encerramento das Vias Aéreas
Altera a Distribuição da Ventilação, Perfusão e da sua Relação
Altera o Volume Sanguíneo Pulmonar
Altera as Forças Distensivas dos Campos Pulmonares Superiores
↓ Acumulação de Secreções
Mobilização e Redistribuição das Secreções
Altera a Configuração da Caixa Torácica e Mecânica Pulmonar
Varia o Trabalho Respiratório
Cardiovascular
Altera a compressão cardíaca (posicionamento)
Altera a Pré-carga, Pós-carga e Contracção do Miocárdio
Altera a Drenagem Linfática
Varia o Trabalho Cardíaco
Promove Deslocamento dos Fluídos
Estimula os Mecanismos Reguladores de Pressão e Volume da Circulação
Estimula a Actividade Vasomotora
Mantém o Equilíbrio e Distribuição Normal dos Fluídos
Nível Tecidular
Altera a Pressão Hidrostática e Perfusão Tecidular
Mantém a Capacidade de Extracção do Oxigénio (mobilização)
As distribuições da ventilação, da perfusão e da relação ventilação-perfusão nos pulmões é principalmente influenciada pela gravidade, e só depois pela posição corporal (Clauss et al, 1968; West, 1962; West, 1977). A pressão
intrapleural torna-se menos negativa inferiormente num pulmão de um indivíduo em posição ortostática (figura 4). Os ápices têm um maior volume inicial e menos compliance que as bases. Como as bases têm maior compliance nesta posição, apresentam maiores alterações volumétricas durante a ventilação. Em adição a estas diferenças interregionais dependentes da gravidade nos volumes pulmonares, a ventilação é influenciada pelas diferenças intraregionais que são dependentes das diferentes mecânicas regionais na compliance do parênquima pulmonar e na resistência nas vias aéreas. A perfusão aumenta de cima para baixo no pulmão em posição ortostática, de modo que a relação ventilação-perfusão nos ápices é desproporcionalmente elevada comparando com as bases. A relação ventilação-perfusão é óptima na região pulmonar média. Alterar a posição corporal é, no entanto, alterar os determinantes interregionais e intraregionais da ventilação e da perfusão, e da sua relação.
Embora os efeitos nefastos da posição decúbito dorsal estejam bem documentados desde há décadas (Dean & Ross, 1992; Dripps & Waters, 1941), este decúbito é frequentemente utilizado nos hospitais. Esta postura não é fisiológica e está associada a reduções significativas dos volumes pulmonares e aumento do trabalho respiratório (Craig et al, 1971; Hsu & Hickey, 1976). A diminuição na C.R.F. contribui para o encerramento das vias aéreas dependentes e redução da oxigenação arterial (Ray et al, 1974).
Este efeito acentua-se em pessoas da 3ª idade (Leblanc et al, 1970), utentes com doença cardiopulmonar (Fowler, 1949), utentes com patologia abdominal, fumadores e obesos. As consequências hemodinâmicas do decúbito dorsal são também significativas. O aumento gravito-dependente no volume sanguíneo central pode favorecer congestão vascular, compliance reduzida e edema pulmonar (Blomqvist & Stone, 1983; Sjostrand, 1951), além de aumentar o trabalho cardíaco (Levine & Lown, 1952). Em 6 horas, uma diurese compensatória pode levar a perda de volume sanguíneo circulante e intolerância ortostática, por exemplo, com intolerância hemodinâmica à posição erecta.
A posição ortostática é essencial para maximizar os volumes pulmonares e as taxas de fluxo, e esta posição é o único meio de optimizar os deslocamentos dos fluidos para que o volume sanguíneo circulante e os mecanismos reguladores do volume sejam mantidos. Esta posição, associada ao movimento, associada ao movimento, é necessária para promover a normal regulação e equilíbrio dos fluidos (Lamb et al, 1964). A posição ortostática é um forte estímulo do sistema nervoso simpático. Esta estimulação evidenciou aumentar os efeitos dos agentes farmacológicos simpaticomiméticos, com possibilidade de redução das dosagens destas drogas (Warren et al, 1983). A redução ou eliminação das drogas simpaticomiméticas pode ser um resultado importante da intervenção não-invasiva da Fisioterapia Respiratória.
"Devido ao seu efeito imediato e directo no transporte de oxigénio, o posicionamento terapêutico é a intervenção não invasiva primordial para promover a oxigenação arterial, no sentido que o suporte respiratório mecânico invasivo e farmacológico possa ser adiado e/ou evitado" (Dean, 1996).
Todas as alterações na posição do corpo provovam imediatamente mudanças significativas nos fluídos e comprometem a estabilidade hemodinâmica, dado que 60% do peso corporal é constituído por fluídos compartimentados intra e extra-vascularmente (Dean, 1992).
Os decúbitos laterais são frequentemente usados nas U.C.I.. Se aplicadas em resposta a uma prévia avaliação, em vez de rotineiramente (Chuley et al, 1982), os benefícios poderão ser potencializados. Adultos com doença pulmonar unilateral podem retirar maior benefício do pulmão comprometido em supralateral (Remolina et al, 1981). Melhorias significativas nas trocas gasosas sem efeitos hemodinâmicos nefastos foram encontradas em pacientes com hipoxémia severa derivada de pneumonia (Dreyfuss et al, 1992). A tensão do oxigénio arterial aumenta como consequência da melhoria ventilatória do pulmão não-comprometido como dependente. Pacientes com patologia bilateral uniformemente distribuída podem retirar maior benefício quando o pulmão direito se encontra na posição de infralateral (Zack et al, 1974). Neste caso, a tensão do oxigénio arterial aumenta devido à melhoria ventilatória do pulmão direito, que poderá reflectir o maior tamanho do pulmão direito em comparação com o esquerdo. Também, nesta posição, o coração e tecido pulmonar adjacente encontram-se sujeitos a menos compressão.
O decúbito ventral há muito tempo que é considerado um posicionamento com justificação fisiológica considerável em pacientes com compromisso cardiopulmonar (Douglas et al, 1977), mesmo aqueles em situação crítica com falência respiratória aguda (Bittner et al, 1996; Chatte et al, 1997; Mure et al, 1997), e pacientes com ARDS traumático (Friedrich et al, 1996). Os benefícios do decúbito ventral na oxigenação arterial podem reflectir a melhoria da compliance pulmonar devido à estabilização da caixa torácica anterior, volume corrente, excursão diafragmática, FRC e reduzido encerramento das vias aéreas (Dean, 1985; Pelosi et al, 1998). A melhoria da PaO2 poderá também ser atribuída a uma redução da unidade shunt (Albert et al, 1987). Embora a evidência se direccione para o suporte deste posicionamento, poderá ser mal tolerado em alguns pacientes ou mesmo contra-indicado em pacientes hemodinamicamente instáveis. Nestas situações, as posições intermediárias que se “aproximam” do decúbito ventral poderão produzir muitos dos benefícios e minimizar potenciais efeitos nefastos.
Os Fisioterapeutas devem considerar dois aspectos no posicionamento corporal quando o objectivo é optimizar o transporte de oxigénio. O primeiro é seleccionar e aplicar posicionamentos corporais específicos baseados na avaliação, resultados laboratoriais e imagiológicos. O segundo é provocar melhorias fisiológicas (Dean, 1996; Dripps & Waters, 1941).
O posicionamento, o tempo, e a frequência com que os vários posicionamentos são assumidos, são baseados na avaliação dos factores que contribuem para a disfunção cardiopulmonar e resposta ao tratamento. Compreender a fisiologia das funções cardiopulmonar e cardiovascular e a fisiopatologia enfatiza certos posicionamentos. O tempo em que um utente fica posicionado e a frequência com que esse posicionamento é assumido baseiam-se nas indicações para a posição e outcomes do tratamento. São usadas na tomada destas decisões medidas objectivas das várias fases que estão comprometidas no trajecto de transporte do oxigénio, assim como índices de transporte do oxigénio. A avaliação subjectiva desempenha também um papel importante. Durações prolongadas em qualquer posição irão, inevitavelmente, levar a compromissos da função das zonas pulmonares dependentes e deficientes trocas gasosas. Terão de ser tomadas considerações especiais quando o posicionamento é efectuado em pacientes comatosos ou paralisados, devido à falta de protecção dos seus músculos e articulações, e sujeitos a traumas.
Exemplos específicos de posicionamentos utilizados em U.C.I. incluem a posição ortostática, de modo a melhorar os volumes pulmonares e diminuir o trabalho respiratório no desmame da ventilação mecânica; decúbito ventral para melhorar a relação ventilação-perfusão, redistribuir o edema e melhorar a capacidade residual funcional em utentes com A.R.D.S. (acute respiratory distress syndrome); decúbito lateral com o pulmão comprometido em supralateral para melhorar a relação ventilação-perfusão em utentes com doença pulmonar unilateral; decúbito lateral com o pulmão comprometido em supralateral para melhorar a ventilação (pelas forças de distensão do pulmão supralateral) e eliminação de secreções nas vias aéreas em pacientes com atelectasia aguda lobar (Moy et al, 1998; Szeinberg, 1988; Polkey et al, 1998).
Segundo Hough (1996), o posicionamento é a principal intervenção para os pacientes em cuidados intensivos, e é provavelmente o único tratamento para um doente instável. O posicionamento restabelece a ventilação das regiões pulmonares dependentes, evitando que a pressão abdominal interfira com os volumes pulmonares.
Tendo em conta os pressupostos anatomo-fisiológicos já referidos, Dean (1996) propõe a seguinte hierarquia fisiológica do posicionamento corporal:
1. Posição bípede dinâmica: em movimento e com alteração de posição ao longo do tempo
2. Posição bípede estática
3. Posição de sentado vertical sem suporte e com movimento de pernas
4. Posição de sentado vertical com suporte e pernas pendentes
5. Fowler e Semi-Fowler (semi-sentado a 60º e 30º, respectivamente)
6. Decúbito lateral e Decúbito Ventral / Semiventral
7. Decúbito dorsal
1. Posicionamento do Utente durante a C.M.V.
Segundo Mafia e Franchi (1995), o posicionamento, especialmente do tórax, tem influência directa sobre o modo de ventilação e da distribuição do sangue no sistema respiratório, tanto no indivíduo normal como no que apresenta alterações clínicas diversas.
De forma geral, a distribuição da ventilação nos pulmões está relacionada com a constante de tempo e com a mecânica do sistema respiratório, ou seja, com a sua compliance e com a resistência das vias aéreas.
Muitas vezes, o quadro clínico de um utente indica a necessidade de ventilar ou expandir determinadas regiões para melhorar a sua relação ventilação-perfusão, como referido anteriormente, no ponto 3.
Poderá ocorrer melhoria clínica da gasimetria, da expansão de áreas colapsadas, da evicção da estase sanguínea pulmonar, devido ao facto de a permanência prolongada num decúbito poder ser extremamente prejudicial.
Alguns factores clínicos podem ser relacionados com a postura do paciente, no sentido de favorecer ou prejudicar as suas trocas gasosas, tanto na respiração espontânea como durante a ventilação mecânica.
Os principais factores são:
a) A acção da gravidade;
b) A interdependência alveolar;
c) A relação ventilação-perfusão;
d) O modo ventilatório utilizado;
e) A efectividade da função muscular respiratória;
f) O nível de PEEP aplicada;
g) A bomba cardíaca.
As alterações clínicas da relação ventilação-perfusão são de extrema importância para a efectividade das trocas gasosas, havendo diferenças de área para área e alvéolo para alvéolo, mesmo em pulmões saudáveis.
O controle eficiente da postura do utente, tendo em vista todas as interacções clínicas referidas anteriormente, é fundamental para melhorar a performance terapêutica durante a ventilação mecânica mandatória.
Para cada modo de ventilação utilizado na terapia, é preciso adoptar uma estratégia intensiva de controlo postural que seja prioritária a qualquer protocolo de base como, por exemplo, as rotineiras mudanças de decúbito para a prevenção de escaras.
Ressalta-se também a importância da necessidade por parte do fisioterapeuta do entendimento clínico dos mecanismos básicos de insuflação pulmonar passiva com o ventilador mecânico.
Entre os mecanismos básicos citados, a constante de tempo, que é uma relação essencial entre a compliance e a resistência das vias aéreas, é que melhor reflecte a relevância de adoptar na terapia uma postura facilitadora, para que a distribuição do gás insuflado aos pulmões pelo ventilador mecânico seja feita de forma mais efectiva.
Em termos práticos, durante a insuflação pulmonar passiva com o ventilador mecânico e em qualquer modo de ventilação mandatória há uma forte tendência de que grande parte do volume corrente e da pressão insuflada migre para o pulmão que apresente maior distensibilidade e menor resistência ao fluxo aéreo, independentemente do decúbito utilizado. Assim, o pulmão que não está comprometido tende a apresentar um relevante aumento da sua capacidade residual funcional, levando-o progressivamente a um quadro de hiperdistensão pulmonar, com consequente aumento da resistência vascular pulmonar, alterando de maneira significativa o estado do utente, independentemente do decúbito utilizado durante a terapia. É possível que o pulmão que está comprometido tenda a apresentar diminuição da sua compliance e aumento da resistência das vias aéreas, necessitando de uma insuflação passiva adequada para melhorar clinicamente o efeito shunt.
Quando utilizamos o decúbito lateral, por exemplo, devemos sempre considerar que o pulmão não dependente é que apresenta melhor distensibilidade e menor resistência ao fluxo aéreo.
Porém, se a estratégia ventilatória não for a ideal para a constante de tempo desse pulmão, podem advir, como resposta à terapia adoptada, a hiperdistensão pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar, produzindo o efeito espaço morto, o qual tende a piorar significativamente as trocas gasosas.
Assim, o decúbito lateral, durante a ventilação mecânica mandatória, tem de ser adoptado com bastantes reservas, e sempre pensando no raciocínio clínico da estratégia terapêutica.
Torna-se necessário, ainda, que os controles de pressão, fluxo e tempos inspiratório e expiratório do ventilador mecânico sejam ajustados de tal modo que seja possível sistematicamente evitar o efeito espaço morto no pulmão não-dependente e o efeito shunt no pulmão dependente.
Segundo Azeredo (2002), cada vez que o decúbito do paciente for alterado, os parâmetros do ventilador mecânico devem ser rigorosamente verificados e confrontados com a monitorização disponível, tal como:
Oximetria de pulso;
Capnografia;
Ventilometria;
Pressão arterial;
Electrocardiograma;
Gasimetria arterial.
2. Posicionamento na Respiração Espontânea
Nos modos de respiração espontânea ou quando esta está associada, por exemplo, à PSV, SIMV, CPAP, etc., a postura também pode influenciar de forma marcante a performance da Fisioterapia Respiratória. No entanto, há uma diferença interessante relativa a esta questão, devido ao facto de que, na respiração espontânea, os efectores do ciclo ventilatório são os músculos respiratórios, em especial o diafragma, ao contrário do que ocorre nos modos de ventilação mandatória.
Nesse caso, por exemplo, o pulmão dependente no decúbito lateral é o que melhor potencializa a dinâmica frénica, dado que, por influência da gravidade e pelo deslocamento das vísceras abdominais, a hemicúpula diafragmática dependente encontrar-se-á mais alongada, pois tem favorecido o seu raio de curvatura, melhorando assim a relação tensão comprimento desse músculo.
Ainda que o pulmão dependente, quando colocado em decúbito lateral, apresente diminuição da sua distensibilidade e da sua capacidade residual funcional, juntamente com aumento da resistência das vias aéreas, essas alterações podem ser compensadas pela mecânica diafragmática.
Assim, o que pode e parece alterar drasticamente a condição clínica do paciente é a sobrecarga muscular funcional, facto que acaba por aumentar o trabalho respiratório, podendo até piorar o quadro clínico do utente. Este facto é mais significativo em utentes que apresentem alterações importantes na sua relação ventilação-perfusão, sobretudo nos hipotensos e nos hipovolémicos.
3. PEEP e a sua Relação Terapêutica com a Postura
A PEEP, dependendo do nível pressórico aplicado na terapia, pode alterar a mecânica respiratória e as trocas gasosas do paciente, em particular quando o colocam em decúbito inadequado.
Três importantes conceitos definem claramente a afirmação anterior:
A aplicação de PEEP em pacientes com doença unilateral resulta em desequilíbrio na relação ventilação-perfusão no pulmão não comprometido;
O desvio da PEEP para regiões de maior distensibilidade hiperdistende os alvéolos, aumenta a resistência vascular pulmonar e promove a quebra do reflexo de vasoconstrição hipóxica;
Na doença pulmonar bilateral assimétrica, a PEEP aumenta o volume alveolar dos segmentos superiores, desviando o fluxo sanguíneo para as regiões inferiores, resultando em maior desequilíbrio da ventilação em relação à perfusão.Segundo Azeredo (2002), o posicionamento incorrecto pode ser a causa do principal problema ventilatório do utente. O mesmo autor refere que não existe uma postura ideal, logo as respostas clínicas do paciente são soberanas. No entanto, sugere que, atendendo à fisiomecânica da maioria dos pacientes tratados por ventilação mecânica mandatória é a posição Fowler, com uma variação entre 30º e 60º (ou semi-fowler e fowler). Nesta posição, além do conforto ao paciente, e dependendo do grau de elevação do leito, é melhorada a mecânica respiratória do utente, na medida em que é facilitado o aumento da sua capacidade residual funcional, permitido o deslocamento do diafragma em sentido caudal e efectuada clinicamente uma melhor relação ventilação-perfusão para as bases pulmonares.
Os decúbitos laterais, assim como o decúbito ventral, são utilizados apenas como parte de uma estratégia terapêutica, quer para favorecer em determinado momento da terapia a performance clínica do utente, quer para permitir a realização de algumas manobras de Fisioterapia Respiratória.
É conveniente lembrar ainda que o conhecimento precoce dos problemas clínicos do paciente que está a ser ventilado artificialmente pode impedir, sobretudo, o aparecimento de algumas das mais comuns complicações patológicas.
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