Vitor Azevedo
19-02-06, 22:22
Definição de Bronquiolite
A bronquiolite é a patologia severa mais comum na infância que envolve o tracto respiratório inferior (Kotagal et al, 2002). Segundo Popper (2000) a classificação utilizada para a bronquiolite distingue quatro tipos diferentes:
1. Bronquiolite Aguda
2. Bronquiolite Crónica
3. Bronquiolite associada a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)
4. Formas distintas e específicas de Bronquiolite
A Bronquiolite Aguda é caracterizada, segundo o mesmo autor, por não ser reconhecido nenhum padrão inflamatório específico. Pode ser causada por uma variedade de organismos infecciosos, como vírus respiratórios, bactérias, e substâncias tóxicas inaladas.
Epidemiologia
Em França, estima-se que 460 000 lactentes por ano sejam afectados por esta infecção (30% da população de lactentes) (Conference de Consensus sur la Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson [C.C.P.C.B.N.], 2000). Até 3% da população total de lactentes são hospitalizados por Bronquiolite no primeiro ano de vida (Glezen, Taber, Frank e Kasel, 1986). Em todo o mundo, a causa mais comum de Bronquiolite Aguda é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) (Pannitch, 2003). Flores et al (2003) referem que a percentagem de casos com bronquiolite por VSR em Portugal é de 60,9%, sendo considerada a causa major de Bronquiolite. Dois estudos prospectivos realizados em Espanha (Reina et al, 2002 e Ciruela, Torner e Dominguez, 2000) apresentaram percentagens de incidência de bronquiolite por VSR entre 76,6% e 76,8%. Para além do VSR, outros vírus podem provocar Bronquiolite Aguda, como Vírus Gripais (10,9%-14,7%), Parainfluenza (2,1%-7,3%) e Adenovírus (5,1%-6,4%). Reina et al (2002) refere o predomínio de Bronquiolite por VSR e Vírus Gripais nos meses de Inverno (Dezembro-Março), e de Bronquiolite provocada por Parainfluenza nos meses de Primavera e Verão.
Factores de risco
Existe alguma controvérsia na literatura quanto aos factores de risco. Apesar disso, são referidos:
· Tabagismo passivo (Difranza e Lew, 1996 e Garcinuño, Garcia, Puertas e Rodriguez, 2003);
· Peso de nascimento elevado (> 4,5 kg) (Sin et al, 2004);
· Peso de nascimento baixo (1,5 kg-2,5 kg) ou muito baixo (< 1,5 kg ) (Holman, Shay, Curns, Lingappa e Anderson, 2003)
· História familiar de Asma Brônquica (Chan e Goh, 1999) ou de Atopia (Trefny, Stricker, Baerlocher e Sennhauser, 1999);
· Lactentes até 1 ano (Flores et al, 2000)
· Lactentes que frequentem creche ou infantário (Flores et al, 2000);
· Prematuridade (Flores et al, 2000);
· Lactentes que residem em habituações sobre-populadas (Flores et al, 2000).
Evolução da Patologia
Segundo a C.C.P.C.B.N. (2000), o VSR transmite-se tanto directamente, pelas secreções contaminadas (tosse, espirros), como indirectamente, pelas mãos ou por material infectado; o vírus sobrevive 30 minutos sobre a pele e 6 - 7 horas sobre objectos ou língua. Hall (2001), refere, para o VSR e vírus Parainfluenza, “um período de incubação de 2 a 8 dias, em que o vírus se replica no epitélio nasofaríngeo, com progressão para o tracto respiratório inferior após 1 a 3 dias” De acordo com a C.C.P.C.B.N. (2000), a eliminação do vírus dura, no geral, 3 a 7 dias, mas poder-se-á prolongar até às 4 semanas.
Fisiopatologia
A obstrução das vias aéreas é de origem endolumial (estase de muco) e mural (inflamação parietal). A acumulação de células necrozadas descamadas, secreções mucosas e exsudado sero-fibrinoso constituem uma verdadeira estase de muco, obstruindo mais ou menos por completo a calibre brônquico, já reduzida pela inflamação parietal. (C.C.P.C.B.N., 2000) Devido às características de desenvolvimento da musculatura lisa, o espasmo brônquico desempenha um papel minor na redução do calibre das vias aéreas.
A partir do 3º episódio obstrutivo, utilizamos o termo “crise de asma” e não bronquiolite, e é empregue o termo “asma do lactente” quanto à patologia. (C.C.P.C.B.N., 2000).
Factores de Hospitalização
A Bronquiolite aguda do lactente pode, em alguns casos raros, colocar em jogo o prognóstico vital. A hospitalização impõe-se em presença de um dos critérios de gravidade seguintes:
Aspecto “tóxico” (alteração importante do estado geral);
Ocorrência de apneia, presença de cianose;
Frequência Respiratória > 60/minuto;
Idade < 6 semanas;
Prematuridade < 34 semanas de gestação, idade real < a 3 meses;
Cardiopatia subjacente, patologia pulmonar crónica grave;
Saturação arterial transcutânea em oxigénio (SpO2tc) < 94% em repouso ou enquanto toma o biberão;
Perturbações digestivas comprometendo a hidratação, desidratação com perda de peso > 5 %;
Dificuldades psicossociais;
Presença de dificuldade ventilatória confirmada por radiografia torácica, realizada após intervenção clínica. (C.C.P.C.B.N., 2000)
Sinais e Sintomas
“A bronquiolite em si manifesta-se por presença de dispneia associada a polipneia de predominância expiratória, variável na sua intensidade. A expiração é activa, forçada, mais ou menos audível, com farfalheira ou pieira (…). A distensão torácica e os sinais de dificuldade respiratória (tiragem intercostal e sub-clavicular, batimento das asas do nariz) são proporcionais ao grau de obstrução” (C.C.P.C.B.N., 2000). Também são sinais típicos da Bronquiolite a perturbação da alimentação, devido à posição alta da laringe, agravando as consequências da obstrução da rinofaringe e vias nasais; e perturbações do sono e da actividade normal (Postiaux, 1997).
Tratamento
O tratamento das crianças com Bronquiolite Aguda é complexo, devido à natureza multi-factorial desta infecção. “Os sinais e sintomas da patologia resultam de uma combinação de efeitos virais citopáticos directos, respostas inflamatórias que levam a obstrução das vias aéreas e bronco-constrição” (Jafri, 2003). Torna-se lógico que terapias que objectivem apenas um destes processos possa ser apenas relativamente efectivo.
Tratamento Médico
A acção de broncodilatadores parece não alterar a condição clínica dos utentes com bronquiolite aguda (Schuh et al, 1992; Goh, Chay, Foo e Ong, 1997; Dobson et al, 1998), embora faça parte da prática comum de tratamento a esta condição. Pequito et al (2002) refere que a 99,6% das crianças com Bronquiolite Aguda são prescritos broncodilatadores. Existe controvérsia sobre a efectividade de corticoesteróides, apesar de comummente prescritos para o tratamento da Bronquiolite pela sua acção anti-inflamatória. Enquanto alguns estudos (Roosevelt, 1996; Klassen et al, 1997; Berger et al, 1998) referem não haver melhoria da condição clínica pela sua aplicação. Garrison, Christakis, Harvey, Cummings e Davis (2000) publicaram uma meta-análise sobre a efectividade de corticoesteróides sistémicos, onde verificaram existir uma melhoria clínica mais precoce. Não é claro se os antibióticos têm benefício no tratamento da Bronquiolite, devido ao facto de esta condição ser geralmente causada por vírus, e não por bactérias (Friis et al, 1984; Rakshi e Couriel, 1994). O uso de Ribavirin como medida preventiva em crianças que apresentam factores de risco também não demonstra efeitos benéficos relevantes que evidenciem a sua utilização, além do seu custo elevado (Law et al, 1997). Panitch (2003) refere que “as únicas intervenções que comprovaram ser de benefício válido em crianças com Bronquiolite são a administração de oxigénio e gestão de fluidos”.
Tratamento em Fisioterapia – A Fisioterapia Respiratória Convencional
A Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC) não demonstrou ter efectividade no tratamento da Bronquiolite Aguda (Webb, Martin, Cartlidge, Ng e Wright, 1985; Nicholas, Dhouieb, Marshall, Edmunds e Grant, 1999). A FRC baseia-se na utilização de técnicas como a percussão torácica, vibração, drenagem postural, tosse assistida ou aspiração orofaríngea. As conclusões obtidas por estes estudos é preconizada por Nicholas et al (1999), referindo que os resultados poderiam estar relacionados com a introdução de percussão e vibração. Segundo Selsby (1989), a sua aplicação poderá estar associado o aparecimento de broncospasmo e hipoxémia de curta duração. Este tipo de abordagem é baseia-se numa transposição das técnicas do adulto para o lactente. Estes estudos foram repetidamente citados (Wallis e Prasad, 1999; Martinón-Torres, Núñez e Martinón-Sanchez, 2001; Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, 2001; Kotagal et al, 2002; Todd, Bertoch e Dolan, 2002; Barben e Hammer, 2003), generalizando a prática da Fisioterapia Respiratória a este protocolo de intervenção.
Tratamento em Fisioterapia – As Novas Técnicas de Fisioterapia Respiratória
Postiaux (2001) refere que a Fisioterapia Respiratória de desobstrução aplicada ao lactente preconizada na Europa Continental é constituída por “técnicas passivas, actuando exclusivamente no tempo expiratório”, devido à incapacidade de cooperação por parte da criança na fase inspiratória. É dada ênfase às técnicas expiratórias lentas, em oposição à CPT, em que são preferidas as técnicas expiratórias rápidas. O autor complementa, no mesmo artigo, referindo que não se exclui um tipo específico de inspiração rápida, obtida em reacção a uma manobra de expiração passiva aplicada pelo terapeuta via, por exemplo, reflexo de Hering-Breuer. Este mecanismo é realizado com o intuito da desobstrução nasofaríngea. Postiaux (2001) relaciona as técnicas empregues com o princípio de variação da pressão pleural ou da pressão transpulmonar, gradiente de pressão pleuro-bucal (Postiaux e Lens, 1995), considerando a pressão pleural como a “pressão motriz do sistema respiratório” (Postiaux, 2001). Segundo o mesmo artigo, Postiaux refere que de uma maneira lógica, deve ser considerado como objectivo da Fisioterapia Respiratória de desobstrução brônquica a expulsão de um volume de ar a determinado débito, promovendo a expulsão de secreções do aparelho respiratório.
Esta nova abordagem de Fisioterapia Respiratória baseia-se então em conceitos diferentes dos utilizados na Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC), sendo denominada por isso por Postiaux de nFRC. Assim, Postiaux propõe, neste novo método, o uso de técnicas incluindo a Expiração Lenta Prolongada (ELPr) e a Tosse Provocada (TP), como técnicas de selecção para esta patologia, dando ênfase, como referindo anteriormente, à fase expiratória. A sua efectividade foi estudada por Postiaux, Dubois, Marchand, Jacquy e Mangiaracina (2004), onde se verificou que a “nFRC é um protocolo seguro e eficaz de redução dos sintomas da obstrução brônquica”. Além destas técnicas, Postiaux (1997) sugere uma “árvore de decisão em fisioterapia respiratória”, relativamente aos distúrbios ventilatórios obstrutivos de um modo geral, relacionando os ruídos adventícios com o tipo de intervenção a realizar. Assim, Postiaux (1997) propõe a divisão em distúrbios ventilatórios obstrutivos de tipo I (DVO I), tipo II (DVO II), tipo III (DVO III) e tipo misto (DVO misto).
· Distúrbio Ventilatório Obstrutivo de tipo I: relativo a uma obstrução resultante da presença de secreções em excesso nas vias aéreas extratorácicas. São de importância major em lactentes, devido à respiração exclusivamente nasal que adopta, de modo a conseguir respirar e alimentar-se ao mesmo tempo. Este facto é possível devido à posição alta da laringe do lactente, como referido anteriormente. A obstrução nasofaríngea é acompanhada de perturbação da alimentação por parte da criança.
o O DVO I é identificado pela presença de ruídos transmitidos na simples escuta dos ruídos respiratórios à boca, e traduzidos à auscultação torácica mediata pela presença de fervores de baixa frequência relativa. Este tipo de fervores constitui um fenómeno acústico de transmissão transtorácica dos ruídos adventícios denominado “farfalheira” (ruído que o ar produz ao passar nas secreções). A observação da simultaneidade da ocorrência destes fervores à auscultação peroral e dos ruídos transmitidos avaliados ao estetoscópio é suficiente para fazer o diagnóstico diferencial de obstrução das vias aéreas superiores e os fervores de baixa frequência correspondem a obstrução das vias aéreas proximais intra-torácicas.
o Se a auscultação não for contributiva, o fisioterapeuta utilizará técnicas inspiratórias passivas (desobstrução rinofaríngea retrógrada) ou activas (fungar) para fazer aparecer, por solicitação, os ruídos em questão.
o A posição alta da laringe liberta o canal traqueal de todos os obstáculos, permitindo a aplicação da “pompage traqueal expiratória (PTE), técnica de toillete brônquica adaptada ao lactente paralisado. Postiaux, Beauthier, Lefèvre e Lens (1993) referiram que a aplicação desta técnica apresentou “resultados clínicos e experimentais satisfatórios”. A desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR), acompanhada ou não de instilação medicamentosa local, permite a repermeabilização das vias aéreas extra-torácicas.
o Toda a toillete brônquica depende da permeabilidade das vias aéreas extratorácicas.
· Distúrbio Ventilatório Obstrutivo de tipo II: relativo a uma obstrução resultante de secreções em excesso nas vias aéreas intratorácicas proximais. Embora seja difícil traçar uma fronteira anatómica precisa entre as vias aéreas proximais e as disto-periféricas (DVO III), podemos calcular, como demonstrado pelos estudos de mecânica ventilatória no lactente (Postiaux, Ladha e Lens, 1995), que as vias aéreas proximais não se prolongam além da traqueia e dos brônquios principais, em oposição à criança maior e ao adolescente, em que as vias aéreas proximais são representadas até à 4ª ou 5ª geração brônquica.
o O DVO II é identificado pela detecção de fervores de baixa frequência relativa à auscultação mediata ou à simples escuta dos ruídos à boca.
o No caso da auscultação não ser contributiva, não significa que não exista obstrução brônquica. É conveniente aplicar técnicas expiratórias forçadas com o objectivo de revelar possível obstrução. Estas técnicas são susceptíveis de mobilizar as secreções até esta localização na árvore traqueo-brônquica. Deverão ser tomados em linha de conta os efeitos expiratórios débito-fluxo-dependentes destas técnicas.
Distúrbio Ventilatório Obstrutivo de tipo III: relativo a uma obstrução resultante da presença de secreções em excesso nas vias aéreas distais e periféricas, ou seja, pequenos brônquios, pequenas vias aéreas e parênquima pulmonar (pneumopatias). o O DVO III é identificado pela presença à auscultação torácica mediata de fervores de média frequência relativa demonstrando obstrução brônquica das vias aéreas distais (da 5ª-6ª geração até à 13ª-14ª geração brônquica segundo o modelo morfométrico de Weibel, ou fervores de alta frequência relativa e/ou ruídos respiratórios brônquicos revelando um comprometimento periférico das pequenas vias aéreas e do parênquima pulmonar, da 16ª à 23ª geração, tentando definir um limite aproximado.
o No caso de a auscultação ser contributiva, o fisioterapeuta poderá utilizar técnicas expiratórias lentas susceptíveis de fazer aparecer fervores.
o Não poderá ser pedido ao lactente para realizar uma inspiração profunda. Assim, poderá ser benéfico esperar por um suspiro da criança, de modo a identificar estes fervores telofásicos inspiratórios de alta frequência.
o No lactente, a distinção entre o comprometimento das vias aéreas distais e das puramente periféricas é difícil, devido à impossibilidade de realizar inspirações profundas activas enquanto a criança é auscultada. Só a presença de ruído respiratório brônquico na ventilação espontânea pode ser indicador de uma densificação pulmonar.
Distúrbio Ventilatório Obstrutivo de tipo Misto: relativo à associação de comprometimento obstructivo e broncospasmo, provocando uma complicação dos DVO II e III. O DVO é qualificado como misto porque as sibilâncias são audíveis à auscultação mediata ou peroral. Este tipo de obstrução é, de facto, multifactorial, porque associa broncospasmo, edema da mucosa brônquica e hipersecreção. Para simplificar, reteremos apenas aqui o broncospasmo. Este componente sibilante constitui um carácter suplementar de severidade: os autores consideram que, no geral, as infecções do tracto respiratório inferior da criança têm pior prognóstico quando existem sibilâncias, tendo estes pacientes maior probabilidade de recidivas (Postiaux, Ladha, Gillard, Charlier e Lens, 1997).
Relativamente aos três primeiros tipos de distúrbios, o fisioterapeuta detém um conjunto de manobras físicas, enquanto que para o DVO misto é indicado o uso de aerossolterapia broncodilatadora. Postiaux (1999) refere que, no lactente, “a fisioterapia de toillette brônquica precedida por aerossolterapia broncodilatadora melhora a permeabilidade das 5 ou 6 primeiras gerações brônquicas. Em Fisioterapia, o diagnóstico médico adquire um carácter secundário. É essencial que o fisioterapeuta conheça o factor etiológico do comprometimento. A questão é: “o comprometimento primitivo relaciona-se com os factores mecânicos externos ou com distúrbios da mecânica ventilatória interna?”. Caso seja a primeira hipótese, está indicada uma abordagem de Fisioterapia “profunda”, que aborde as estruturas ósseas, ligamentares, musculares e os comprometimentos pleurais (“contentor”). Caso os factores sejam distúrbios internos, o tratamento terá uma direcção sintomática, sendo guiada pelos achados clínicos e auscultação pulmonar (“contido”).
incompetência dos meios naturais de depuração brônquica; e objectivos secundários a curto e médio prazo, como meio de prevenção de atelectasias e de hiperinsuflação (Postiaux, Bafico, Masengu e Lahaye, 1991). Assim, a Fisioterapia Respiratória encontra na auscultação pulmonar um modo eficaz e viável de avaliar a condição e a sua evolução, a nível da obstrução brônquica.
O Groupe d’Etude Pluridisciplinaire Stéthacoustique & Centre Hospitalier Notre-Dame (2003) propõe uma abordagem metodológica em Bronquiolite Aguda composta por Expiração Lenta Prolongada (ELPr) e Tosse Provocada (TP). Este protocolo procurou ser validado em 3 etapas:
· No primeiro estudo, Postiaux (1992) investigou o comportamento mecânico dinâmico do sistema respiratório do lactente durante as manobras de ELPr, Aumento do Fluxo Expiratório (AFE) e TP, comparando-as ao volume corrente (VC) em ventilação espontânea. Na ELPr, o volume expirado foi maior que em VC, com uma deflação de 2-3 vezes maior que VC. O colapso traqueal avaliável foi de 15%. Em contrapartida, no AFE, o volume expirado é menor que em VC, com um colapso traqueal de 73%. Assim, Postiaux (1992) conclui que as manobras expiratórias lentas (ELPr) devem ser utilizadas em oposição às manobras rápidas (AFE) em lactentes.
· Postiaux et al (1997) dividiram em duas etapas o segundo estudo: a primeira etapa, que consistiu num estudo prospectivo de 11 crianças com síndromes obstrutivos, onde foi testada a relação entre a frequência das sibilâncias (wheezing rate) e os parâmetros mecânicos da ventilação: Efeito da Resistência eficaz (RL), Elastância Edyn, entre outros; a segunda etapa consistiu na avaliação da evolução da frequência das sibilâncias durante 36 sessões de fisioterapia (ELPr + TP), precedidas por aerossolterapia broncodilatadora. Foi observado, quanto à primeira etapa, que existe uma relação significativa entre RL e a frequência das sibilâncias. Foi concluído quanto à segunda etapa que a aerossolterapia broncodilatadora + nFRC (ELPr + TP) constitui um protocolo eficaz na melhoria dos sintomas de obstrução brônquica no lactente.
· Na terceira etapa, Postiaux (2003) avaliou a eficácia de um tratamento isolado de Fisioterapia Respiratória composto por ELPr + TP no lactente hospitalizado por Bronquiolite Aguda. Neste estudo foi concluído que a nFRC (ELPr+TP) é um protocolo efectivo de melhoria dos sintomas de obstrução brônquica no tratamento inicial de Bronquiolite Aguda no 1º estádio. Foi concluído que a nFRC é um método seguro e pode ser uma alternativa à FRC. É sugerido também o uso do “Wang’s Clinical Severity Score” como método de avaliação e monitorização da Fisioterapia Respiratória em lactentes com Bronquiolite Aguda.
A bronquiolite é a patologia severa mais comum na infância que envolve o tracto respiratório inferior (Kotagal et al, 2002). Segundo Popper (2000) a classificação utilizada para a bronquiolite distingue quatro tipos diferentes:
1. Bronquiolite Aguda
2. Bronquiolite Crónica
3. Bronquiolite associada a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)
4. Formas distintas e específicas de Bronquiolite
A Bronquiolite Aguda é caracterizada, segundo o mesmo autor, por não ser reconhecido nenhum padrão inflamatório específico. Pode ser causada por uma variedade de organismos infecciosos, como vírus respiratórios, bactérias, e substâncias tóxicas inaladas.
Epidemiologia
Em França, estima-se que 460 000 lactentes por ano sejam afectados por esta infecção (30% da população de lactentes) (Conference de Consensus sur la Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson [C.C.P.C.B.N.], 2000). Até 3% da população total de lactentes são hospitalizados por Bronquiolite no primeiro ano de vida (Glezen, Taber, Frank e Kasel, 1986). Em todo o mundo, a causa mais comum de Bronquiolite Aguda é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) (Pannitch, 2003). Flores et al (2003) referem que a percentagem de casos com bronquiolite por VSR em Portugal é de 60,9%, sendo considerada a causa major de Bronquiolite. Dois estudos prospectivos realizados em Espanha (Reina et al, 2002 e Ciruela, Torner e Dominguez, 2000) apresentaram percentagens de incidência de bronquiolite por VSR entre 76,6% e 76,8%. Para além do VSR, outros vírus podem provocar Bronquiolite Aguda, como Vírus Gripais (10,9%-14,7%), Parainfluenza (2,1%-7,3%) e Adenovírus (5,1%-6,4%). Reina et al (2002) refere o predomínio de Bronquiolite por VSR e Vírus Gripais nos meses de Inverno (Dezembro-Março), e de Bronquiolite provocada por Parainfluenza nos meses de Primavera e Verão.
Factores de risco
Existe alguma controvérsia na literatura quanto aos factores de risco. Apesar disso, são referidos:
· Tabagismo passivo (Difranza e Lew, 1996 e Garcinuño, Garcia, Puertas e Rodriguez, 2003);
· Peso de nascimento elevado (> 4,5 kg) (Sin et al, 2004);
· Peso de nascimento baixo (1,5 kg-2,5 kg) ou muito baixo (< 1,5 kg ) (Holman, Shay, Curns, Lingappa e Anderson, 2003)
· História familiar de Asma Brônquica (Chan e Goh, 1999) ou de Atopia (Trefny, Stricker, Baerlocher e Sennhauser, 1999);
· Lactentes até 1 ano (Flores et al, 2000)
· Lactentes que frequentem creche ou infantário (Flores et al, 2000);
· Prematuridade (Flores et al, 2000);
· Lactentes que residem em habituações sobre-populadas (Flores et al, 2000).
Evolução da Patologia
Segundo a C.C.P.C.B.N. (2000), o VSR transmite-se tanto directamente, pelas secreções contaminadas (tosse, espirros), como indirectamente, pelas mãos ou por material infectado; o vírus sobrevive 30 minutos sobre a pele e 6 - 7 horas sobre objectos ou língua. Hall (2001), refere, para o VSR e vírus Parainfluenza, “um período de incubação de 2 a 8 dias, em que o vírus se replica no epitélio nasofaríngeo, com progressão para o tracto respiratório inferior após 1 a 3 dias” De acordo com a C.C.P.C.B.N. (2000), a eliminação do vírus dura, no geral, 3 a 7 dias, mas poder-se-á prolongar até às 4 semanas.
Fisiopatologia
A obstrução das vias aéreas é de origem endolumial (estase de muco) e mural (inflamação parietal). A acumulação de células necrozadas descamadas, secreções mucosas e exsudado sero-fibrinoso constituem uma verdadeira estase de muco, obstruindo mais ou menos por completo a calibre brônquico, já reduzida pela inflamação parietal. (C.C.P.C.B.N., 2000) Devido às características de desenvolvimento da musculatura lisa, o espasmo brônquico desempenha um papel minor na redução do calibre das vias aéreas.
A partir do 3º episódio obstrutivo, utilizamos o termo “crise de asma” e não bronquiolite, e é empregue o termo “asma do lactente” quanto à patologia. (C.C.P.C.B.N., 2000).
Factores de Hospitalização
A Bronquiolite aguda do lactente pode, em alguns casos raros, colocar em jogo o prognóstico vital. A hospitalização impõe-se em presença de um dos critérios de gravidade seguintes:
Aspecto “tóxico” (alteração importante do estado geral);
Ocorrência de apneia, presença de cianose;
Frequência Respiratória > 60/minuto;
Idade < 6 semanas;
Prematuridade < 34 semanas de gestação, idade real < a 3 meses;
Cardiopatia subjacente, patologia pulmonar crónica grave;
Saturação arterial transcutânea em oxigénio (SpO2tc) < 94% em repouso ou enquanto toma o biberão;
Perturbações digestivas comprometendo a hidratação, desidratação com perda de peso > 5 %;
Dificuldades psicossociais;
Presença de dificuldade ventilatória confirmada por radiografia torácica, realizada após intervenção clínica. (C.C.P.C.B.N., 2000)
Sinais e Sintomas
“A bronquiolite em si manifesta-se por presença de dispneia associada a polipneia de predominância expiratória, variável na sua intensidade. A expiração é activa, forçada, mais ou menos audível, com farfalheira ou pieira (…). A distensão torácica e os sinais de dificuldade respiratória (tiragem intercostal e sub-clavicular, batimento das asas do nariz) são proporcionais ao grau de obstrução” (C.C.P.C.B.N., 2000). Também são sinais típicos da Bronquiolite a perturbação da alimentação, devido à posição alta da laringe, agravando as consequências da obstrução da rinofaringe e vias nasais; e perturbações do sono e da actividade normal (Postiaux, 1997).
Tratamento
O tratamento das crianças com Bronquiolite Aguda é complexo, devido à natureza multi-factorial desta infecção. “Os sinais e sintomas da patologia resultam de uma combinação de efeitos virais citopáticos directos, respostas inflamatórias que levam a obstrução das vias aéreas e bronco-constrição” (Jafri, 2003). Torna-se lógico que terapias que objectivem apenas um destes processos possa ser apenas relativamente efectivo.
Tratamento Médico
A acção de broncodilatadores parece não alterar a condição clínica dos utentes com bronquiolite aguda (Schuh et al, 1992; Goh, Chay, Foo e Ong, 1997; Dobson et al, 1998), embora faça parte da prática comum de tratamento a esta condição. Pequito et al (2002) refere que a 99,6% das crianças com Bronquiolite Aguda são prescritos broncodilatadores. Existe controvérsia sobre a efectividade de corticoesteróides, apesar de comummente prescritos para o tratamento da Bronquiolite pela sua acção anti-inflamatória. Enquanto alguns estudos (Roosevelt, 1996; Klassen et al, 1997; Berger et al, 1998) referem não haver melhoria da condição clínica pela sua aplicação. Garrison, Christakis, Harvey, Cummings e Davis (2000) publicaram uma meta-análise sobre a efectividade de corticoesteróides sistémicos, onde verificaram existir uma melhoria clínica mais precoce. Não é claro se os antibióticos têm benefício no tratamento da Bronquiolite, devido ao facto de esta condição ser geralmente causada por vírus, e não por bactérias (Friis et al, 1984; Rakshi e Couriel, 1994). O uso de Ribavirin como medida preventiva em crianças que apresentam factores de risco também não demonstra efeitos benéficos relevantes que evidenciem a sua utilização, além do seu custo elevado (Law et al, 1997). Panitch (2003) refere que “as únicas intervenções que comprovaram ser de benefício válido em crianças com Bronquiolite são a administração de oxigénio e gestão de fluidos”.
Tratamento em Fisioterapia – A Fisioterapia Respiratória Convencional
A Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC) não demonstrou ter efectividade no tratamento da Bronquiolite Aguda (Webb, Martin, Cartlidge, Ng e Wright, 1985; Nicholas, Dhouieb, Marshall, Edmunds e Grant, 1999). A FRC baseia-se na utilização de técnicas como a percussão torácica, vibração, drenagem postural, tosse assistida ou aspiração orofaríngea. As conclusões obtidas por estes estudos é preconizada por Nicholas et al (1999), referindo que os resultados poderiam estar relacionados com a introdução de percussão e vibração. Segundo Selsby (1989), a sua aplicação poderá estar associado o aparecimento de broncospasmo e hipoxémia de curta duração. Este tipo de abordagem é baseia-se numa transposição das técnicas do adulto para o lactente. Estes estudos foram repetidamente citados (Wallis e Prasad, 1999; Martinón-Torres, Núñez e Martinón-Sanchez, 2001; Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, 2001; Kotagal et al, 2002; Todd, Bertoch e Dolan, 2002; Barben e Hammer, 2003), generalizando a prática da Fisioterapia Respiratória a este protocolo de intervenção.
Tratamento em Fisioterapia – As Novas Técnicas de Fisioterapia Respiratória
Postiaux (2001) refere que a Fisioterapia Respiratória de desobstrução aplicada ao lactente preconizada na Europa Continental é constituída por “técnicas passivas, actuando exclusivamente no tempo expiratório”, devido à incapacidade de cooperação por parte da criança na fase inspiratória. É dada ênfase às técnicas expiratórias lentas, em oposição à CPT, em que são preferidas as técnicas expiratórias rápidas. O autor complementa, no mesmo artigo, referindo que não se exclui um tipo específico de inspiração rápida, obtida em reacção a uma manobra de expiração passiva aplicada pelo terapeuta via, por exemplo, reflexo de Hering-Breuer. Este mecanismo é realizado com o intuito da desobstrução nasofaríngea. Postiaux (2001) relaciona as técnicas empregues com o princípio de variação da pressão pleural ou da pressão transpulmonar, gradiente de pressão pleuro-bucal (Postiaux e Lens, 1995), considerando a pressão pleural como a “pressão motriz do sistema respiratório” (Postiaux, 2001). Segundo o mesmo artigo, Postiaux refere que de uma maneira lógica, deve ser considerado como objectivo da Fisioterapia Respiratória de desobstrução brônquica a expulsão de um volume de ar a determinado débito, promovendo a expulsão de secreções do aparelho respiratório.
Esta nova abordagem de Fisioterapia Respiratória baseia-se então em conceitos diferentes dos utilizados na Fisioterapia Respiratória Convencional (FRC), sendo denominada por isso por Postiaux de nFRC. Assim, Postiaux propõe, neste novo método, o uso de técnicas incluindo a Expiração Lenta Prolongada (ELPr) e a Tosse Provocada (TP), como técnicas de selecção para esta patologia, dando ênfase, como referindo anteriormente, à fase expiratória. A sua efectividade foi estudada por Postiaux, Dubois, Marchand, Jacquy e Mangiaracina (2004), onde se verificou que a “nFRC é um protocolo seguro e eficaz de redução dos sintomas da obstrução brônquica”. Além destas técnicas, Postiaux (1997) sugere uma “árvore de decisão em fisioterapia respiratória”, relativamente aos distúrbios ventilatórios obstrutivos de um modo geral, relacionando os ruídos adventícios com o tipo de intervenção a realizar. Assim, Postiaux (1997) propõe a divisão em distúrbios ventilatórios obstrutivos de tipo I (DVO I), tipo II (DVO II), tipo III (DVO III) e tipo misto (DVO misto).
· Distúrbio Ventilatório Obstrutivo de tipo I: relativo a uma obstrução resultante da presença de secreções em excesso nas vias aéreas extratorácicas. São de importância major em lactentes, devido à respiração exclusivamente nasal que adopta, de modo a conseguir respirar e alimentar-se ao mesmo tempo. Este facto é possível devido à posição alta da laringe do lactente, como referido anteriormente. A obstrução nasofaríngea é acompanhada de perturbação da alimentação por parte da criança.
o O DVO I é identificado pela presença de ruídos transmitidos na simples escuta dos ruídos respiratórios à boca, e traduzidos à auscultação torácica mediata pela presença de fervores de baixa frequência relativa. Este tipo de fervores constitui um fenómeno acústico de transmissão transtorácica dos ruídos adventícios denominado “farfalheira” (ruído que o ar produz ao passar nas secreções). A observação da simultaneidade da ocorrência destes fervores à auscultação peroral e dos ruídos transmitidos avaliados ao estetoscópio é suficiente para fazer o diagnóstico diferencial de obstrução das vias aéreas superiores e os fervores de baixa frequência correspondem a obstrução das vias aéreas proximais intra-torácicas.
o Se a auscultação não for contributiva, o fisioterapeuta utilizará técnicas inspiratórias passivas (desobstrução rinofaríngea retrógrada) ou activas (fungar) para fazer aparecer, por solicitação, os ruídos em questão.
o A posição alta da laringe liberta o canal traqueal de todos os obstáculos, permitindo a aplicação da “pompage traqueal expiratória (PTE), técnica de toillete brônquica adaptada ao lactente paralisado. Postiaux, Beauthier, Lefèvre e Lens (1993) referiram que a aplicação desta técnica apresentou “resultados clínicos e experimentais satisfatórios”. A desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR), acompanhada ou não de instilação medicamentosa local, permite a repermeabilização das vias aéreas extra-torácicas.
o Toda a toillete brônquica depende da permeabilidade das vias aéreas extratorácicas.
· Distúrbio Ventilatório Obstrutivo de tipo II: relativo a uma obstrução resultante de secreções em excesso nas vias aéreas intratorácicas proximais. Embora seja difícil traçar uma fronteira anatómica precisa entre as vias aéreas proximais e as disto-periféricas (DVO III), podemos calcular, como demonstrado pelos estudos de mecânica ventilatória no lactente (Postiaux, Ladha e Lens, 1995), que as vias aéreas proximais não se prolongam além da traqueia e dos brônquios principais, em oposição à criança maior e ao adolescente, em que as vias aéreas proximais são representadas até à 4ª ou 5ª geração brônquica.
o O DVO II é identificado pela detecção de fervores de baixa frequência relativa à auscultação mediata ou à simples escuta dos ruídos à boca.
o No caso da auscultação não ser contributiva, não significa que não exista obstrução brônquica. É conveniente aplicar técnicas expiratórias forçadas com o objectivo de revelar possível obstrução. Estas técnicas são susceptíveis de mobilizar as secreções até esta localização na árvore traqueo-brônquica. Deverão ser tomados em linha de conta os efeitos expiratórios débito-fluxo-dependentes destas técnicas.
Distúrbio Ventilatório Obstrutivo de tipo III: relativo a uma obstrução resultante da presença de secreções em excesso nas vias aéreas distais e periféricas, ou seja, pequenos brônquios, pequenas vias aéreas e parênquima pulmonar (pneumopatias). o O DVO III é identificado pela presença à auscultação torácica mediata de fervores de média frequência relativa demonstrando obstrução brônquica das vias aéreas distais (da 5ª-6ª geração até à 13ª-14ª geração brônquica segundo o modelo morfométrico de Weibel, ou fervores de alta frequência relativa e/ou ruídos respiratórios brônquicos revelando um comprometimento periférico das pequenas vias aéreas e do parênquima pulmonar, da 16ª à 23ª geração, tentando definir um limite aproximado.
o No caso de a auscultação ser contributiva, o fisioterapeuta poderá utilizar técnicas expiratórias lentas susceptíveis de fazer aparecer fervores.
o Não poderá ser pedido ao lactente para realizar uma inspiração profunda. Assim, poderá ser benéfico esperar por um suspiro da criança, de modo a identificar estes fervores telofásicos inspiratórios de alta frequência.
o No lactente, a distinção entre o comprometimento das vias aéreas distais e das puramente periféricas é difícil, devido à impossibilidade de realizar inspirações profundas activas enquanto a criança é auscultada. Só a presença de ruído respiratório brônquico na ventilação espontânea pode ser indicador de uma densificação pulmonar.
Distúrbio Ventilatório Obstrutivo de tipo Misto: relativo à associação de comprometimento obstructivo e broncospasmo, provocando uma complicação dos DVO II e III. O DVO é qualificado como misto porque as sibilâncias são audíveis à auscultação mediata ou peroral. Este tipo de obstrução é, de facto, multifactorial, porque associa broncospasmo, edema da mucosa brônquica e hipersecreção. Para simplificar, reteremos apenas aqui o broncospasmo. Este componente sibilante constitui um carácter suplementar de severidade: os autores consideram que, no geral, as infecções do tracto respiratório inferior da criança têm pior prognóstico quando existem sibilâncias, tendo estes pacientes maior probabilidade de recidivas (Postiaux, Ladha, Gillard, Charlier e Lens, 1997).
Relativamente aos três primeiros tipos de distúrbios, o fisioterapeuta detém um conjunto de manobras físicas, enquanto que para o DVO misto é indicado o uso de aerossolterapia broncodilatadora. Postiaux (1999) refere que, no lactente, “a fisioterapia de toillette brônquica precedida por aerossolterapia broncodilatadora melhora a permeabilidade das 5 ou 6 primeiras gerações brônquicas. Em Fisioterapia, o diagnóstico médico adquire um carácter secundário. É essencial que o fisioterapeuta conheça o factor etiológico do comprometimento. A questão é: “o comprometimento primitivo relaciona-se com os factores mecânicos externos ou com distúrbios da mecânica ventilatória interna?”. Caso seja a primeira hipótese, está indicada uma abordagem de Fisioterapia “profunda”, que aborde as estruturas ósseas, ligamentares, musculares e os comprometimentos pleurais (“contentor”). Caso os factores sejam distúrbios internos, o tratamento terá uma direcção sintomática, sendo guiada pelos achados clínicos e auscultação pulmonar (“contido”).
incompetência dos meios naturais de depuração brônquica; e objectivos secundários a curto e médio prazo, como meio de prevenção de atelectasias e de hiperinsuflação (Postiaux, Bafico, Masengu e Lahaye, 1991). Assim, a Fisioterapia Respiratória encontra na auscultação pulmonar um modo eficaz e viável de avaliar a condição e a sua evolução, a nível da obstrução brônquica.
O Groupe d’Etude Pluridisciplinaire Stéthacoustique & Centre Hospitalier Notre-Dame (2003) propõe uma abordagem metodológica em Bronquiolite Aguda composta por Expiração Lenta Prolongada (ELPr) e Tosse Provocada (TP). Este protocolo procurou ser validado em 3 etapas:
· No primeiro estudo, Postiaux (1992) investigou o comportamento mecânico dinâmico do sistema respiratório do lactente durante as manobras de ELPr, Aumento do Fluxo Expiratório (AFE) e TP, comparando-as ao volume corrente (VC) em ventilação espontânea. Na ELPr, o volume expirado foi maior que em VC, com uma deflação de 2-3 vezes maior que VC. O colapso traqueal avaliável foi de 15%. Em contrapartida, no AFE, o volume expirado é menor que em VC, com um colapso traqueal de 73%. Assim, Postiaux (1992) conclui que as manobras expiratórias lentas (ELPr) devem ser utilizadas em oposição às manobras rápidas (AFE) em lactentes.
· Postiaux et al (1997) dividiram em duas etapas o segundo estudo: a primeira etapa, que consistiu num estudo prospectivo de 11 crianças com síndromes obstrutivos, onde foi testada a relação entre a frequência das sibilâncias (wheezing rate) e os parâmetros mecânicos da ventilação: Efeito da Resistência eficaz (RL), Elastância Edyn, entre outros; a segunda etapa consistiu na avaliação da evolução da frequência das sibilâncias durante 36 sessões de fisioterapia (ELPr + TP), precedidas por aerossolterapia broncodilatadora. Foi observado, quanto à primeira etapa, que existe uma relação significativa entre RL e a frequência das sibilâncias. Foi concluído quanto à segunda etapa que a aerossolterapia broncodilatadora + nFRC (ELPr + TP) constitui um protocolo eficaz na melhoria dos sintomas de obstrução brônquica no lactente.
· Na terceira etapa, Postiaux (2003) avaliou a eficácia de um tratamento isolado de Fisioterapia Respiratória composto por ELPr + TP no lactente hospitalizado por Bronquiolite Aguda. Neste estudo foi concluído que a nFRC (ELPr+TP) é um protocolo efectivo de melhoria dos sintomas de obstrução brônquica no tratamento inicial de Bronquiolite Aguda no 1º estádio. Foi concluído que a nFRC é um método seguro e pode ser uma alternativa à FRC. É sugerido também o uso do “Wang’s Clinical Severity Score” como método de avaliação e monitorização da Fisioterapia Respiratória em lactentes com Bronquiolite Aguda.