AnaFrancisco
14-09-05, 11:27
:doubt: http://www.nortemedico.pt/menu/?file=texto&codigo_menu=2640:doubt:
Deliberação do Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos sobre a autonomia dos Fisioterapeutas (D.L. 500/99 e D.L. 564/99)
Parecer do Consultor Jurídico da Ordem dos Médicos homologado pelo CNE da OM
O Sr. Presidente da Ordem remeteu a este Departamento, para análise e parecer, uma exposição apresentada pelo Colégio da Especialidade de Medicina Física e de Reabilitação ao Sr. Presidente do Conselho de Administração do Hospital de Santa Maria, na qual são suscitadas diversas dúvidas de interpretação dos diplomas em epígrafe, com particular incidência na matéria que se prende com a autonomia dos fisioterapeutas face ao estabelecido no D.L. 564/99, em articulação com o disposto no D.L. 500/99.
A mencionada exposição é acompanhada por parecer emitido por anterior consultor jurídico da Ordem dos Médicos, reflectindo também a consulta feita a outros juristas relativamente a esta matéria.
Mas vejamos antes de mais, genericamente, o âmbito de aplicação dos dois diplomas em causa, no sentido de se apurar quais os pontos que, aparentemente, são contraditórios.
Comecemos então pelo D.L. 500/99 que aprova o regime jurídico do licenciamento e da fiscalização do exercício da actividade das unidades de saúde privadas de medicina física, de reabilitação, de diagnóstico, terapêutica e prevenção e de reinserção familiar e sócio-profissional, bem como os requisitos a que devem obedecer quanto a instalações, organização e funcionamento.
O n. 3 do art. 1 do citado diploma estabelece que "Os serviços de medicina física e de reabilitação do sector público e os do sector social regem-se pelas regras de qualidade e segurança previstas neste diploma" (sublinhados nossos).
Dos pareceres que anteriormente foram dados resulta que a leitura do citado preceito tem sido no sentido de serem aplicáveis, aos sectores social e público, as normas respeitantes à Organização e Funcionamento, constantes do Capítulo III do D.L. 500/99, designadamente os art. 21, 22 e 23. Pelo acompanhamento do processo legislativo julgamos legítima tal interpretação. Com efeito, a Organização e Funcionamento de um serviço estão substancial e intrinsecamente ligadas à qualidade e segurança.
Mas vejamos o teor dos artigos em análise:
Art. 6 - Qualidade e segurança
As normas de qualidade e segurança são cumpridas em todas as situações previstas no presente diploma de acordo com as regras definidas pelos códigos científicos e técnicos internacionalmente reconhecidos nesta área, competindo à Comissão Técnica Nacional (CTN) propor a sua adopção ao Ministro da Saúde.
Art. 7 - Garantia de qualidade e manual de boas práticas
1. O manual de boas práticas que deve integrar os processos de garantia de qualidade é aprovado pelo Ministério da Saúde, ouvidas a Ordem dos Médicos e a CTN.
2. O manual referido no número anterior e elaborado de modo a permitir a acreditação das unidades de saúde, integrando-se no sistema de qualidade em saúde.
3. Do manual de boas práticas devem constar, designadamente:
a) A listagem das nomenclaturas a utilizar pelos profissionais de saúde;
b) A indicação dos equipamentos específicos para cada valência;
c) As obrigações do responsável pela clínica e dos seus colaboradores;
d) Indicações pormenorizadas sobre os procedimentos operativos, designadamente quanto às dotações do pessoal em relação às valências e ao movimento de doentes, à identificação dos doentes, métodos a utilizar, validação dos resultados e sua transmissão, garantia de qualidade, confidencialidade dos resultados e requisitos dos relatórios que sejam necessários;
e) Identificação do equipamento mínimo de reanimação;
f) Instruções sobre a manutenção dos equipamentos e periodicidade das respectivas verificações;
g) Instruções sobre organização e funcionamento das piscinas terapêuticas;
h) Requisitos do relatório anual de actividades.
Artigo 21. - Departamentos funcionais
...
2-O funcionamento dos departamentos previstos no número anterior requer a existência de consultas médicas da especialidade, de actividades de ensino e treino de doentes e familiares e de equipamento técnico adequado, de acordo com as normas aprovadas por despacho do Ministro da Saúde, ouvida a CTN.
Artigo 22 - Valências
1-As unidades de saúde podem desenvolver actos complementares de diagnóstico e terapêutica, os quais são sempre precedidos de consulta médica da especialidade, em relação, designadamente, às seguintes valências:
Artigo 23 - Direcção clínica
1-As unidades de saúde são tecnicamente dirigidas por um director clínico, especialista em Fisiatria, inscrito na Ordem dos Médicos.
Da própria redacção dos artigos 21, n. 2, 22, n. 1 e 23, n. 1, parece ser óbvio concluir existir uma conexão material com regras de qualidade e segurança.
Mas mesmo que assim não se entenda e que se interprete, fundado na sistemática dum diploma, tratarem-se tão só de puras normas de organização e funcionamento, sempre se dirá que os princípios subjacentes são os de garantia da qualidade e segurança e, por conseguinte, ao serem inseridos no Manual de Boas Práticas, devidamente adaptados, serão de todo o modo aplicáveis aos serviços públicos.
De resto, esta asserção está implícita nas alíneas c) e d) do n. 3 do art. 7, que acima ficou reproduzido.
Analisemos, agora, o D.L. 564/99, de 21.12. Este diploma estabelece o estatuto legal da carreira de técnico de diagnóstico e terapêutica, que constitui um corpo especial da função publica. O diploma em causa é aplicável ao pessoal dos estabelecimentos ou serviços sob tutela ou dependentes do Ministério da Saúde, incluindo os que se encontrem em regime de instalação, bem como aos técnicos de diagnóstico e terapêutica dependentes de serviços de outros Ministérios ou de institutos públicos que revistam natureza de serviços personalizados ou de fundos públicos por eles tutelados, em cujos quadros de pessoal se encontre prevista a carreira, bem como às Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira. Em conformidade com o n. 3 do art. 2, as disposições do referido estatuto podem ser aplicadas ao pessoal técnico de diagnóstico e terapêutica da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa e às instituições particulares de solidariedade social.
Relativamente a este diploma está principalmente em causa a interpretação dos artigos 3 n. 2 e 6, n. 1, que de seguida se transcrevem:
Art. 3 - Natureza e objectivos
...
2 - No desenvolvimento das suas funções, os técnicos de diagnóstico e terapêutica actuam em conformidade com a indicação clínica, pré-diagnóstico, diagnóstico e processo de investigação ou identificação, cabendo-lhes conceber, planear, organizar, aplicar e avaliar o processo de trabalho no âmbito da respectiva profissão, com o objectivo da promoção da saúde, de prevenção, do diagnóstico, do tratamento, da reabilitação e da reinserção.
Art. 6 - Conteúdo funcional
...
1 - A carreira de técnico de diagnóstico e terapêutica reflecte a diferenciação e qualificação profissionais inerentes ao exercício das funções próprias de cada profissão, devendo aquelas ser exercidas com plena responsabilidade profissional e autonomia técnica, sem prejuízo da intercomplementaridade ao nível das equipas em que se inserem.
Tais normas devem, em nossa opinião, ser interpretadas, por articulação com o n. 1 do art. 27 e com a alínea a) do n.1 do art. 28, ambos do D.L. 73/90, no sentido de que o técnico de diagnóstico e terapêutica actua em conformidade com a indicação clínica, entendendo-se como tal a prescrição do respectivo médico especialista, o pré-diagnóstico, diagnóstico e processo de investigação ou identificação feito por este e ao qual o técnico tem direito de acesso.
Como é óbvio e resulta designadamente do disposto no art. 27, n. 1 do D.L. 73/90, é exclusivamente ao médico que cabe fazer o pré-diagnóstico, diagnóstico e desenvolver todo o processo de investigação do doente.
É nesta perspectiva que o relacionamento Fisiatra - Fisioterapeuta se deve desenrolar.
A primazia e a responsabilidade pelo diagnóstico e a terapêutica é do médico.
Quando a lei refere que ao técnico cabe «conceber, planear, organizar, aplicar e avaliar o processo de trabalho no âmbito da respectiva profissão» tal só pode ser entendido como aplicável no momento posterior à prescrição terapêutica/indicação clínica previamente estabelecida pelo médico e, portanto, sem qualquer espécie de autonomia quanto à sua definição.
A autonomia técnica e responsabilidade mencionada no art. 6 prendem-se, em nossa opinião, com a execução dos actos terapêuticos indicados pelo médico.
Há pois que concluir, neste quadro, que o fisioterapeuta está no exercício das suas funções numa dependência funcional do médico fisiatra.
E dizemos médico fisiatra porque é a estes especialistas que, no âmbito das carreiras médicas, correspondem as qualificações profissionais a que se refere a actividade dos fisioterapeutas. Tais qualificações são as fixadas pela Ordem dos Médicos e aplicáveis aos serviços públicos, entre outros, por força dos artigos 2 e 3 do Estatuto do Médico, aprovado pelo D.L. 373/79 de 8 de Setembro.
Efectivamente, a previsão de competências especiais do director de serviço hospitalar, estatuídas no n. 3 do art. 29 do Dec. Reg. 3/88, de 22.01 (Orgânica Hospitalar), ultrapassa em larga medida a esfera de acção exclusivamente médica do serviço, exigindo àquele intervenção junto de outros serviços do hospital e atribuindo-lhe, também, um elevado grau de responsabilidade na coordenação e manutenção dos contactos adequados à prossecução dos fins do serviço. Inclusive, a alínea j) do referido n. 3 atribui ao médico director de serviço hospitalar uma responsabilidade ampla pela manutenção da disciplina do mesmo.
Não obstante, há que ter em atenção, no que respeita às competências do director do serviço, que estas têm de ser devidamente enquadradas face às competências atribuídas por lei a outros órgãos ou cargos de direcção ou chefia técnica (vide n. 2 do citado art. 29), ao caso àquelas que estão atribuídas no D.L. 564/99 ao Técnico-Director (vide art. 8) e ao coordenador (art. 11).
Assim, conclui-se que o fisioterapeuta actua sob indicação do médico e em conformidade com o pré-diagnóstico, o diagnóstico e a prescrição terapêutica feita por este.
Não se aceitando esta interpretação, que reputamos como a mais correcta atenta a unidade do sistema jurídico, não vislumbramos outra solução para a coerência do sistema senão a de proceder à alteração do D.L. 564/99 no sentido que acima ficou expresso.
Para além dos preceitos citados no presente parecer é ainda de chamar à colação a Base XXXII da Lei de Bases da Saúde - Lei 48/90, de 24 de Agosto, na qual se destaca o particular relevo e responsabilidade do pessoal médico no âmbito do Serviço Nacional de Saúde.
6 de Junho de 2000
Deliberação do Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos sobre a autonomia dos Fisioterapeutas (D.L. 500/99 e D.L. 564/99)
Parecer do Consultor Jurídico da Ordem dos Médicos homologado pelo CNE da OM
O Sr. Presidente da Ordem remeteu a este Departamento, para análise e parecer, uma exposição apresentada pelo Colégio da Especialidade de Medicina Física e de Reabilitação ao Sr. Presidente do Conselho de Administração do Hospital de Santa Maria, na qual são suscitadas diversas dúvidas de interpretação dos diplomas em epígrafe, com particular incidência na matéria que se prende com a autonomia dos fisioterapeutas face ao estabelecido no D.L. 564/99, em articulação com o disposto no D.L. 500/99.
A mencionada exposição é acompanhada por parecer emitido por anterior consultor jurídico da Ordem dos Médicos, reflectindo também a consulta feita a outros juristas relativamente a esta matéria.
Mas vejamos antes de mais, genericamente, o âmbito de aplicação dos dois diplomas em causa, no sentido de se apurar quais os pontos que, aparentemente, são contraditórios.
Comecemos então pelo D.L. 500/99 que aprova o regime jurídico do licenciamento e da fiscalização do exercício da actividade das unidades de saúde privadas de medicina física, de reabilitação, de diagnóstico, terapêutica e prevenção e de reinserção familiar e sócio-profissional, bem como os requisitos a que devem obedecer quanto a instalações, organização e funcionamento.
O n. 3 do art. 1 do citado diploma estabelece que "Os serviços de medicina física e de reabilitação do sector público e os do sector social regem-se pelas regras de qualidade e segurança previstas neste diploma" (sublinhados nossos).
Dos pareceres que anteriormente foram dados resulta que a leitura do citado preceito tem sido no sentido de serem aplicáveis, aos sectores social e público, as normas respeitantes à Organização e Funcionamento, constantes do Capítulo III do D.L. 500/99, designadamente os art. 21, 22 e 23. Pelo acompanhamento do processo legislativo julgamos legítima tal interpretação. Com efeito, a Organização e Funcionamento de um serviço estão substancial e intrinsecamente ligadas à qualidade e segurança.
Mas vejamos o teor dos artigos em análise:
Art. 6 - Qualidade e segurança
As normas de qualidade e segurança são cumpridas em todas as situações previstas no presente diploma de acordo com as regras definidas pelos códigos científicos e técnicos internacionalmente reconhecidos nesta área, competindo à Comissão Técnica Nacional (CTN) propor a sua adopção ao Ministro da Saúde.
Art. 7 - Garantia de qualidade e manual de boas práticas
1. O manual de boas práticas que deve integrar os processos de garantia de qualidade é aprovado pelo Ministério da Saúde, ouvidas a Ordem dos Médicos e a CTN.
2. O manual referido no número anterior e elaborado de modo a permitir a acreditação das unidades de saúde, integrando-se no sistema de qualidade em saúde.
3. Do manual de boas práticas devem constar, designadamente:
a) A listagem das nomenclaturas a utilizar pelos profissionais de saúde;
b) A indicação dos equipamentos específicos para cada valência;
c) As obrigações do responsável pela clínica e dos seus colaboradores;
d) Indicações pormenorizadas sobre os procedimentos operativos, designadamente quanto às dotações do pessoal em relação às valências e ao movimento de doentes, à identificação dos doentes, métodos a utilizar, validação dos resultados e sua transmissão, garantia de qualidade, confidencialidade dos resultados e requisitos dos relatórios que sejam necessários;
e) Identificação do equipamento mínimo de reanimação;
f) Instruções sobre a manutenção dos equipamentos e periodicidade das respectivas verificações;
g) Instruções sobre organização e funcionamento das piscinas terapêuticas;
h) Requisitos do relatório anual de actividades.
Artigo 21. - Departamentos funcionais
...
2-O funcionamento dos departamentos previstos no número anterior requer a existência de consultas médicas da especialidade, de actividades de ensino e treino de doentes e familiares e de equipamento técnico adequado, de acordo com as normas aprovadas por despacho do Ministro da Saúde, ouvida a CTN.
Artigo 22 - Valências
1-As unidades de saúde podem desenvolver actos complementares de diagnóstico e terapêutica, os quais são sempre precedidos de consulta médica da especialidade, em relação, designadamente, às seguintes valências:
Artigo 23 - Direcção clínica
1-As unidades de saúde são tecnicamente dirigidas por um director clínico, especialista em Fisiatria, inscrito na Ordem dos Médicos.
Da própria redacção dos artigos 21, n. 2, 22, n. 1 e 23, n. 1, parece ser óbvio concluir existir uma conexão material com regras de qualidade e segurança.
Mas mesmo que assim não se entenda e que se interprete, fundado na sistemática dum diploma, tratarem-se tão só de puras normas de organização e funcionamento, sempre se dirá que os princípios subjacentes são os de garantia da qualidade e segurança e, por conseguinte, ao serem inseridos no Manual de Boas Práticas, devidamente adaptados, serão de todo o modo aplicáveis aos serviços públicos.
De resto, esta asserção está implícita nas alíneas c) e d) do n. 3 do art. 7, que acima ficou reproduzido.
Analisemos, agora, o D.L. 564/99, de 21.12. Este diploma estabelece o estatuto legal da carreira de técnico de diagnóstico e terapêutica, que constitui um corpo especial da função publica. O diploma em causa é aplicável ao pessoal dos estabelecimentos ou serviços sob tutela ou dependentes do Ministério da Saúde, incluindo os que se encontrem em regime de instalação, bem como aos técnicos de diagnóstico e terapêutica dependentes de serviços de outros Ministérios ou de institutos públicos que revistam natureza de serviços personalizados ou de fundos públicos por eles tutelados, em cujos quadros de pessoal se encontre prevista a carreira, bem como às Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira. Em conformidade com o n. 3 do art. 2, as disposições do referido estatuto podem ser aplicadas ao pessoal técnico de diagnóstico e terapêutica da Santa Casa da Misericórdia de Lisboa e às instituições particulares de solidariedade social.
Relativamente a este diploma está principalmente em causa a interpretação dos artigos 3 n. 2 e 6, n. 1, que de seguida se transcrevem:
Art. 3 - Natureza e objectivos
...
2 - No desenvolvimento das suas funções, os técnicos de diagnóstico e terapêutica actuam em conformidade com a indicação clínica, pré-diagnóstico, diagnóstico e processo de investigação ou identificação, cabendo-lhes conceber, planear, organizar, aplicar e avaliar o processo de trabalho no âmbito da respectiva profissão, com o objectivo da promoção da saúde, de prevenção, do diagnóstico, do tratamento, da reabilitação e da reinserção.
Art. 6 - Conteúdo funcional
...
1 - A carreira de técnico de diagnóstico e terapêutica reflecte a diferenciação e qualificação profissionais inerentes ao exercício das funções próprias de cada profissão, devendo aquelas ser exercidas com plena responsabilidade profissional e autonomia técnica, sem prejuízo da intercomplementaridade ao nível das equipas em que se inserem.
Tais normas devem, em nossa opinião, ser interpretadas, por articulação com o n. 1 do art. 27 e com a alínea a) do n.1 do art. 28, ambos do D.L. 73/90, no sentido de que o técnico de diagnóstico e terapêutica actua em conformidade com a indicação clínica, entendendo-se como tal a prescrição do respectivo médico especialista, o pré-diagnóstico, diagnóstico e processo de investigação ou identificação feito por este e ao qual o técnico tem direito de acesso.
Como é óbvio e resulta designadamente do disposto no art. 27, n. 1 do D.L. 73/90, é exclusivamente ao médico que cabe fazer o pré-diagnóstico, diagnóstico e desenvolver todo o processo de investigação do doente.
É nesta perspectiva que o relacionamento Fisiatra - Fisioterapeuta se deve desenrolar.
A primazia e a responsabilidade pelo diagnóstico e a terapêutica é do médico.
Quando a lei refere que ao técnico cabe «conceber, planear, organizar, aplicar e avaliar o processo de trabalho no âmbito da respectiva profissão» tal só pode ser entendido como aplicável no momento posterior à prescrição terapêutica/indicação clínica previamente estabelecida pelo médico e, portanto, sem qualquer espécie de autonomia quanto à sua definição.
A autonomia técnica e responsabilidade mencionada no art. 6 prendem-se, em nossa opinião, com a execução dos actos terapêuticos indicados pelo médico.
Há pois que concluir, neste quadro, que o fisioterapeuta está no exercício das suas funções numa dependência funcional do médico fisiatra.
E dizemos médico fisiatra porque é a estes especialistas que, no âmbito das carreiras médicas, correspondem as qualificações profissionais a que se refere a actividade dos fisioterapeutas. Tais qualificações são as fixadas pela Ordem dos Médicos e aplicáveis aos serviços públicos, entre outros, por força dos artigos 2 e 3 do Estatuto do Médico, aprovado pelo D.L. 373/79 de 8 de Setembro.
Efectivamente, a previsão de competências especiais do director de serviço hospitalar, estatuídas no n. 3 do art. 29 do Dec. Reg. 3/88, de 22.01 (Orgânica Hospitalar), ultrapassa em larga medida a esfera de acção exclusivamente médica do serviço, exigindo àquele intervenção junto de outros serviços do hospital e atribuindo-lhe, também, um elevado grau de responsabilidade na coordenação e manutenção dos contactos adequados à prossecução dos fins do serviço. Inclusive, a alínea j) do referido n. 3 atribui ao médico director de serviço hospitalar uma responsabilidade ampla pela manutenção da disciplina do mesmo.
Não obstante, há que ter em atenção, no que respeita às competências do director do serviço, que estas têm de ser devidamente enquadradas face às competências atribuídas por lei a outros órgãos ou cargos de direcção ou chefia técnica (vide n. 2 do citado art. 29), ao caso àquelas que estão atribuídas no D.L. 564/99 ao Técnico-Director (vide art. 8) e ao coordenador (art. 11).
Assim, conclui-se que o fisioterapeuta actua sob indicação do médico e em conformidade com o pré-diagnóstico, o diagnóstico e a prescrição terapêutica feita por este.
Não se aceitando esta interpretação, que reputamos como a mais correcta atenta a unidade do sistema jurídico, não vislumbramos outra solução para a coerência do sistema senão a de proceder à alteração do D.L. 564/99 no sentido que acima ficou expresso.
Para além dos preceitos citados no presente parecer é ainda de chamar à colação a Base XXXII da Lei de Bases da Saúde - Lei 48/90, de 24 de Agosto, na qual se destaca o particular relevo e responsabilidade do pessoal médico no âmbito do Serviço Nacional de Saúde.
6 de Junho de 2000