Vitor Azevedo
10-10-04, 18:20
A Paralisia Cerebral (PC), foi descrita pela primeira vez em 1860 pelo Dr. William Little, tendo relacionado estas alterações com a hipóxia perinatal dos traumas de parto como factores determinantes de lesões cerebrais irreversíveis.
A expressão "Paralisia Cerebral", foi praticamente cunhada por Freud em 1897, onde a expressão empregada foi "Paralisia Cerebral Infantil", dando a entender que o paciente acometido por ela ficará imobilizado, facto este que ocorre somente com uma parcela dos pacientes, como efeito progressivo da hipertonia (excesso de tónus muscular), devido à gravidade da lesão ou quando há inadequação ou ausência da fisioterapia. Como não havia fisioterapia no Século XIX, pode-se concluir a razão da expressão. Em virtude da má colocação verbal na identificação desta "patologia" alguns especialistas têm adoptado o termo "Incapacidade Motora Cerebral - IMC", procurando evitar qualquer tipo de associação, do termo, com julgamento da capacidade mental da pessoa (quando esta capacidade é afectada, trata-se deficiências múltiplas).
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
A paralisia Cerebral apresenta um conglomerado de complexidades. A literatura refere-se a PC, como decorrência da falta de oxigenação do tecido nervoso ou alguma agressão relacionada ao cérebro imediatamente antes, durante ou após o processo de nascimento. Os padrões da agressão ao cérebro caem em padrões que não são sempre concisamente organizados.
As categorizações iniciais dos tipos de PC têm-se mostrado inconsistentes, pois uma única criança pode mudar de uma categoria diagnóstica para outra durante o processo de maturação.
"A natureza da deficiência motora varia de acordo com a época, localização e grau em que a lesão cerebral tenha ocorrido (Eliasson et. Al., 1996)".
Usualmente dividem-se as lesões cerebrais em três tipos:
Pré Parto - Esta classificação esta relacionada com a ameaça de aborto, choque directo no abdómen na mãe, exposição aos raios-X nos primeiros meses de gestação, incompatibilidade de Rh da mãe e do pai, infecções contraídas pela mãe durante a gravidez (rubéola, sífilis, toxoplasmose), mãe portadora de diabetes ou com toxemia de gravidez e hipertensão da gestante.
Parto - Neste período pode ocorrer uma falta de oxigenação ao nascimento da criança (o bebé demora a respirar, lesando parte(s) do cérebro). Numa revisão bibliográfica identifica-se facilmente as lesões causas por partos difíceis, principalmente nos fetos muito grandes de mães pequenas ou muito jovens (a cabeça do bebé pode ser muito comprimida durante a passagem pelo canal vaginal). Um parto muito demorado ou o uso de Fórceps, manobras obstétricas violentas e os bebés que nascem prematuramente (antes dos 9 meses e que pesem menos de 2 quilos), possuem um maior risco de apresentar paralisia cerebral.
Pós Parto - O período recém-nato, também apresenta os seus riscos e a literatura cita casos de crianças que ao passarem por um longo período de febre muito alta (39ºC ou superior) logo nos primeiros meses de vida ou que sofreram uma desidratação com perda significativa de líquidos, adquiriram lesões cerebrais, acarretando em incapacidades motoras e sensoriais como sequelas. Não só nestes casos, mas também, em casos de infecções cerebrais causadas por meningite ou encefalite, ferimento ou traumatismo na cabeça, falta de oxigénio por afogamento (asfixia), envenenamento por gás ou por chumbo (utilizado no esmalte cerâmico, nos pesticidas agrícolas e outros venenos), além do sarampo e o traumatismo crânio-encefálico até os três anos de idade, são fatores de risco para a paralisia cerebral.
PROCESSO EVOLUTIVO
Para uma maior compreensão do processo evolutivo da PC, torna-se necessário alguns conhecimentos sobre neuro-desenvolvimento embrionário e fetal humano normal, onde os aspectos anatómicos e funcionais do sistema nervoso da criança e do adulto. Quando bem compreendidos facilitam a distinção das malformações, anormalidades estruturais ou agressões exógenas sobre o sistema nervoso central (SNC).
O desenvolvimento do neocórtex humano envolve multiplicação celular, migração, diferenciação, amadurecimento dos neurónios, da glia e dos vasos sanguíneos.
O conhecimento destas etapas facilita o raciocínio aprimorado dos mecanismos responsáveis pelas diferentes alterações neurológicas a partir de lesões congénitas ou adquiridas no período pré e perinatal.
O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua após o nascimento.
Ocorrendo qualquer factor agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e dependendo da importância da agressão, certas alterações serão permanentes, caracterizando uma lesão não progressiva.
De entre os factores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comummente observados são infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigénio) e traumas de crânio. O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.
DIAGNÓSTICO
O tipo de alteração do movimento observado está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade das alterações depende da extensão da lesão. A PC é classificada de acordo com a alteração de movimento que predomina.Formas mistas são também observadas.
Dificuldade de sucção, tónus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para segurar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.
A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito:
- quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão de quem examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente de abdução e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução (fechamento) dos braços como num abraço. Este reflexo é normalmente observado no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um de entre os vários comummente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.
Depois de recolhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente.
Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças.
ESPASTICIDADE
Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, tracto piramidal, o tónus muscular é aumentado, isto é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos são exacerbados. Esta condição é chamada de paralisia cerebral espástica.
As crianças com envolvimento dos braços, das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações cerebrais graves.
Quando a lesão atinge principalmente a porção do tracto piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada numa área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita frequência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxílio da neuroimagem (leucomalácea periventricular). Por este motivo, a diplegia espástica é quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma é menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianças adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade.
Na hemiplegia espástica, são observadas alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço esquerdos. As causas mais frequentes são alguns tipos de malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos cranio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mão do lado da hemiplegia. Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a mão.
A expressão "Paralisia Cerebral", foi praticamente cunhada por Freud em 1897, onde a expressão empregada foi "Paralisia Cerebral Infantil", dando a entender que o paciente acometido por ela ficará imobilizado, facto este que ocorre somente com uma parcela dos pacientes, como efeito progressivo da hipertonia (excesso de tónus muscular), devido à gravidade da lesão ou quando há inadequação ou ausência da fisioterapia. Como não havia fisioterapia no Século XIX, pode-se concluir a razão da expressão. Em virtude da má colocação verbal na identificação desta "patologia" alguns especialistas têm adoptado o termo "Incapacidade Motora Cerebral - IMC", procurando evitar qualquer tipo de associação, do termo, com julgamento da capacidade mental da pessoa (quando esta capacidade é afectada, trata-se deficiências múltiplas).
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
A paralisia Cerebral apresenta um conglomerado de complexidades. A literatura refere-se a PC, como decorrência da falta de oxigenação do tecido nervoso ou alguma agressão relacionada ao cérebro imediatamente antes, durante ou após o processo de nascimento. Os padrões da agressão ao cérebro caem em padrões que não são sempre concisamente organizados.
As categorizações iniciais dos tipos de PC têm-se mostrado inconsistentes, pois uma única criança pode mudar de uma categoria diagnóstica para outra durante o processo de maturação.
"A natureza da deficiência motora varia de acordo com a época, localização e grau em que a lesão cerebral tenha ocorrido (Eliasson et. Al., 1996)".
Usualmente dividem-se as lesões cerebrais em três tipos:
Pré Parto - Esta classificação esta relacionada com a ameaça de aborto, choque directo no abdómen na mãe, exposição aos raios-X nos primeiros meses de gestação, incompatibilidade de Rh da mãe e do pai, infecções contraídas pela mãe durante a gravidez (rubéola, sífilis, toxoplasmose), mãe portadora de diabetes ou com toxemia de gravidez e hipertensão da gestante.
Parto - Neste período pode ocorrer uma falta de oxigenação ao nascimento da criança (o bebé demora a respirar, lesando parte(s) do cérebro). Numa revisão bibliográfica identifica-se facilmente as lesões causas por partos difíceis, principalmente nos fetos muito grandes de mães pequenas ou muito jovens (a cabeça do bebé pode ser muito comprimida durante a passagem pelo canal vaginal). Um parto muito demorado ou o uso de Fórceps, manobras obstétricas violentas e os bebés que nascem prematuramente (antes dos 9 meses e que pesem menos de 2 quilos), possuem um maior risco de apresentar paralisia cerebral.
Pós Parto - O período recém-nato, também apresenta os seus riscos e a literatura cita casos de crianças que ao passarem por um longo período de febre muito alta (39ºC ou superior) logo nos primeiros meses de vida ou que sofreram uma desidratação com perda significativa de líquidos, adquiriram lesões cerebrais, acarretando em incapacidades motoras e sensoriais como sequelas. Não só nestes casos, mas também, em casos de infecções cerebrais causadas por meningite ou encefalite, ferimento ou traumatismo na cabeça, falta de oxigénio por afogamento (asfixia), envenenamento por gás ou por chumbo (utilizado no esmalte cerâmico, nos pesticidas agrícolas e outros venenos), além do sarampo e o traumatismo crânio-encefálico até os três anos de idade, são fatores de risco para a paralisia cerebral.
PROCESSO EVOLUTIVO
Para uma maior compreensão do processo evolutivo da PC, torna-se necessário alguns conhecimentos sobre neuro-desenvolvimento embrionário e fetal humano normal, onde os aspectos anatómicos e funcionais do sistema nervoso da criança e do adulto. Quando bem compreendidos facilitam a distinção das malformações, anormalidades estruturais ou agressões exógenas sobre o sistema nervoso central (SNC).
O desenvolvimento do neocórtex humano envolve multiplicação celular, migração, diferenciação, amadurecimento dos neurónios, da glia e dos vasos sanguíneos.
O conhecimento destas etapas facilita o raciocínio aprimorado dos mecanismos responsáveis pelas diferentes alterações neurológicas a partir de lesões congénitas ou adquiridas no período pré e perinatal.
O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua após o nascimento.
Ocorrendo qualquer factor agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função prejudicada e dependendo da importância da agressão, certas alterações serão permanentes, caracterizando uma lesão não progressiva.
De entre os factores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comummente observados são infecções do sistema nervoso, hipóxia (falta de oxigénio) e traumas de crânio. O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordem genética, e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras alterações primárias além da cerebral. Em muitas crianças, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida.
DIAGNÓSTICO
O tipo de alteração do movimento observado está relacionado com a localização da lesão no cérebro e a gravidade das alterações depende da extensão da lesão. A PC é classificada de acordo com a alteração de movimento que predomina.Formas mistas são também observadas.
Dificuldade de sucção, tónus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para segurar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.
A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido), porque a persistência de certos reflexos além dos seis meses de idade pode indicar presença de lesão cerebral. Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. O reflexo primitivo mais conhecido é o reflexo de Moro que pode ser assim descrito:
- quando a criança é colocada deitada de costas em uma mesa sobre a palma da mão de quem examina, a retirada brusca da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia a resposta que consiste inicialmente de abdução e extensão dos braços com as mãos abertas seguida de adução (fechamento) dos braços como num abraço. Este reflexo é normalmente observado no recém-nascido, mas com a maturação cerebral, respostas automáticas como esta são inibidas. O reflexo de Moro é apenas um de entre os vários comummente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta.
Depois de recolhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente.
Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas ao exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças.
ESPASTICIDADE
Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, tracto piramidal, o tónus muscular é aumentado, isto é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos são exacerbados. Esta condição é chamada de paralisia cerebral espástica.
As crianças com envolvimento dos braços, das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações cerebrais graves.
Quando a lesão atinge principalmente a porção do tracto piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada numa área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita frequência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxílio da neuroimagem (leucomalácea periventricular). Por este motivo, a diplegia espástica é quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma é menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianças adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade.
Na hemiplegia espástica, são observadas alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço esquerdos. As causas mais frequentes são alguns tipos de malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos cranio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mão do lado da hemiplegia. Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a mão.