Vitor Azevedo
10-10-04, 13:22
Modos de ventilação mecânica
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-ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada,
-ciclada a volume ou pressão (IPPV);
-ventilação a pressão controlada (PCV);
-ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV);
-ventilação com suporte pressórico (PSV);
-pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP);
-associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.
Assim, temos como técnicas essenciais de suporte ventilatório aquelas que têm demonstrado melhorar a condução das insuficiências respiratórias, principalmente na SARA, isto é, as técnicas de suporte ventilatório total ou parcial, com respiradores de pressão positiva ciclados a tempo, pressão, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associações, PCV, VAPSV (ventilação com suporte pressórico e volume garantido).
Técnicas que ainda não se tornaram convencionais, mas tem seguidores e
indicações, também devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatório. Entre elas estão a hipercapnia permissiva, a relação I:E invertida, a ventilação com jatos de alta freqüência e a ventilação com liberação de pressão em vias aéreas.
*Ciclagem dos ventiladores de pressão positiva
São classificados em quatro modalidades de acordo com o término da inspiração.
*Ciclados a tempo
A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão das vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica pulmonar. São ventiladores também utilizados em domicílio. A ventilação a pressão controlada (PCV) é diferente neste modo, pois o fluxo desacelerado proporciona uma pressão constante durante a inspiração, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso possibilita aumentar o tempo inspiratório, permitindo inverter a relação I:E.
*Ciclados a pressão
A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Os
volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. A ventilação-minuto não é garantida.
*Ciclados a volume
A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado.
*Ciclados a fluxo
A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado. A ventilação por
pressão de suporte é um exemplo. Neste caso, uma pressão predeterminada em via aérea é aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratório diminui e alcança um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).
*Ventilação ciclada a volume
*Ventilação controlada
Na ventilação controlada, o volume-minuto é completamente dependente da
freqüência e do volume corrente do respirador. Nenhum esforço respiratório do paciente irá contribuir para o volume-minuto. Entre suas indicações estão os pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinação de ventilação controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a redução do consumo de oxigênio, sendo freqüentemente empregada em pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinação, especialmente
quando associada à hipercapnia permissiva, é utilizada para a redução do volutrauma em pacientes com SARA e, também, para a diminuição do barotrauma em asmáticos difíceis de ventilar.
*Ventilação assisto-controlada
No modo assisto-controlado, o ventilador "percebe" o esforço inspiratório do paciente e "responde" oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse esforço inspiratório deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí, a liberação do volume corrente. Assim, o paciente "trabalha" para ciclar
o respirador e realizar a inspiração. Na presença de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratório proporcional à quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-up de freqüência é necessário para prevenir hipoventilação.
*Ventilação Mandatória Intermitente (IMV, SIMV)
Na ventilação mandatória intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatório é determinado pela freqüência do IMV. A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente através do circuito do ventilador, portanto, com freqüência e volume corrente que variarão de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronização com o movimento inspiratório; essa modificação, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de "disparo", seja uma válvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situações aumentam o trabalho respiratório. São vantagens do SIMV em relação a assisto-controlada:
-melhor sincronismo com o ventilador;
-menor necessidade de sedação;
-menor tendência de alcalose respiratória;
-menor pressão media de vias aéreas, com redução de barotrauma e comprometimento hemodinâmino, especialmente na vigência de PEEP;
-manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea.
*Ventilação ciclada a fluxo - Pressão de suporte
Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela válvula de demanda, uma pressão predeterminada é mantida até que caia o fluxo inspiratório do paciente, habitualmente 25% do seu valor máximo. Tende a ser muito confortável, uma vez que o paciente detém o controle sobre o ciclo respiratório. Pode ser adicionada ao suporte ventilatório total ou parcial (SIMV), vencendo a resistência do tubo e do circuito durante a respiração espontânea. A resistência ao tubo endotraqueal é função do diâmetro do tubo e do fluxo inspiratório. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessários para vencer esta resistência, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicação possibilita o aumento do volume corrente e a redução da freqüência respiratória. O suporte ventilatório total exige altos valores de pressão de suporte (27 ± 5 cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorização cuidadosa é necessária, uma vez que nem volume corrente ou minuto são garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistência de vias aéreas. O seu uso em pacientes com DPOC não diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratório, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes. Assim como ocorre na ventilação A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o
uso de PSV na modalidade total de assistência ventilatória. No momento, a PSV não constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficiência respiratória aguda, entretanto, esforços têm sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilação assistida proporcional e PSV com volume garantido). PEEP Define-se como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração.
*CPAP
No modo CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) o ventilador disponibiliza
apenas ciclos espontâneos. O modo CPAP é caracterizado pela manutenção de uma pressão positiva constante nas vias aéreas. Em alguns ventiladores o modo CPAP é obtido programando-se freqüência respiratória zero no modo SIMV. Nesse caso a modo é designado SIMV/CPAP.
In: Seminário sobre "Parâmetros do Ventilador e Modos Ventilatórios"
Autor: Ingrid Evelin Stainoff
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-ventilação com pressão positiva intermitente, assistida e/ou controlada,
-ciclada a volume ou pressão (IPPV);
-ventilação a pressão controlada (PCV);
-ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV);
-ventilação com suporte pressórico (PSV);
-pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP);
-associações: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.
Assim, temos como técnicas essenciais de suporte ventilatório aquelas que têm demonstrado melhorar a condução das insuficiências respiratórias, principalmente na SARA, isto é, as técnicas de suporte ventilatório total ou parcial, com respiradores de pressão positiva ciclados a tempo, pressão, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associações, PCV, VAPSV (ventilação com suporte pressórico e volume garantido).
Técnicas que ainda não se tornaram convencionais, mas tem seguidores e
indicações, também devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatório. Entre elas estão a hipercapnia permissiva, a relação I:E invertida, a ventilação com jatos de alta freqüência e a ventilação com liberação de pressão em vias aéreas.
*Ciclagem dos ventiladores de pressão positiva
São classificados em quatro modalidades de acordo com o término da inspiração.
*Ciclados a tempo
A inspiração termina após um tempo inspiratório predeterminado. A quantidade de gás ofertada e a pressão das vias aéreas vão variar, a cada respiração, dependendo das modificações da mecânica pulmonar. São ventiladores também utilizados em domicílio. A ventilação a pressão controlada (PCV) é diferente neste modo, pois o fluxo desacelerado proporciona uma pressão constante durante a inspiração, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso possibilita aumentar o tempo inspiratório, permitindo inverter a relação I:E.
*Ciclados a pressão
A inspiração cessa quando é alcançada a pressão máxima predeterminada. Os
volumes oferecidos variarão de acordo com as mudanças da mecânica pulmonar. A ventilação-minuto não é garantida.
*Ciclados a volume
A inspiração termina após se completar um volume corrente predeterminado.
*Ciclados a fluxo
A inspiração termina quando determinado fluxo é alcançado. A ventilação por
pressão de suporte é um exemplo. Neste caso, uma pressão predeterminada em via aérea é aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratório diminui e alcança um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).
*Ventilação ciclada a volume
*Ventilação controlada
Na ventilação controlada, o volume-minuto é completamente dependente da
freqüência e do volume corrente do respirador. Nenhum esforço respiratório do paciente irá contribuir para o volume-minuto. Entre suas indicações estão os pacientes que não conseguem realizar esforço respiratório (traumatismo raquimedular, depressão do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinação de ventilação controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a redução do consumo de oxigênio, sendo freqüentemente empregada em pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinação, especialmente
quando associada à hipercapnia permissiva, é utilizada para a redução do volutrauma em pacientes com SARA e, também, para a diminuição do barotrauma em asmáticos difíceis de ventilar.
*Ventilação assisto-controlada
No modo assisto-controlado, o ventilador "percebe" o esforço inspiratório do paciente e "responde" oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse esforço inspiratório deve ser o necessário para vencer o limiar de sensibilidade da válvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir daí, a liberação do volume corrente. Assim, o paciente "trabalha" para ciclar
o respirador e realizar a inspiração. Na presença de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratório proporcional à quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-up de freqüência é necessário para prevenir hipoventilação.
*Ventilação Mandatória Intermitente (IMV, SIMV)
Na ventilação mandatória intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatório é determinado pela freqüência do IMV. A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente através do circuito do ventilador, portanto, com freqüência e volume corrente que variarão de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronização com o movimento inspiratório; essa modificação, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de "disparo", seja uma válvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situações aumentam o trabalho respiratório. São vantagens do SIMV em relação a assisto-controlada:
-melhor sincronismo com o ventilador;
-menor necessidade de sedação;
-menor tendência de alcalose respiratória;
-menor pressão media de vias aéreas, com redução de barotrauma e comprometimento hemodinâmino, especialmente na vigência de PEEP;
-manutenção da resistência muscular possibilitada pela respiração espontânea.
*Ventilação ciclada a fluxo - Pressão de suporte
Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela válvula de demanda, uma pressão predeterminada é mantida até que caia o fluxo inspiratório do paciente, habitualmente 25% do seu valor máximo. Tende a ser muito confortável, uma vez que o paciente detém o controle sobre o ciclo respiratório. Pode ser adicionada ao suporte ventilatório total ou parcial (SIMV), vencendo a resistência do tubo e do circuito durante a respiração espontânea. A resistência ao tubo endotraqueal é função do diâmetro do tubo e do fluxo inspiratório. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessários para vencer esta resistência, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicação possibilita o aumento do volume corrente e a redução da freqüência respiratória. O suporte ventilatório total exige altos valores de pressão de suporte (27 ± 5 cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorização cuidadosa é necessária, uma vez que nem volume corrente ou minuto são garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistência de vias aéreas. O seu uso em pacientes com DPOC não diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratório, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes. Assim como ocorre na ventilação A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o
uso de PSV na modalidade total de assistência ventilatória. No momento, a PSV não constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficiência respiratória aguda, entretanto, esforços têm sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilação assistida proporcional e PSV com volume garantido). PEEP Define-se como sendo a manutenção da pressão alveolar acima da pressão atmosférica ao final da expiração.
*CPAP
No modo CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) o ventilador disponibiliza
apenas ciclos espontâneos. O modo CPAP é caracterizado pela manutenção de uma pressão positiva constante nas vias aéreas. Em alguns ventiladores o modo CPAP é obtido programando-se freqüência respiratória zero no modo SIMV. Nesse caso a modo é designado SIMV/CPAP.
In: Seminário sobre "Parâmetros do Ventilador e Modos Ventilatórios"
Autor: Ingrid Evelin Stainoff